膜解剖Coffey教授的系膜解剖理论

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近年来，在各种手术、文章或者专著中经常提及膜解剖的概念。笔者最早接触的是日本学者篠原尚教授的筋膜解剖（fascialanatomy）理论，其代表著作《膜的解剖》一书被我们科室反复阅读和揣摩，奉为经典。之后结识并追随龚建平教授，不断学习他的膜解剖（membraneanatomy）理论，个人认为他提出的胃背侧系膜近侧段PSDM模型绝对是划时代的胃癌外科理论。从龚教授的演讲中我们了解到爱尔兰J.CalvinCoffey教授的系膜解剖（mesentericanatomy）理论，于是我们查阅了他的所有文章，也打算翻译他的一本专著，不过没有抢到版权。人体的解剖结构是客观存在的，这些理论模型从不同的角度去认识膜结构，以后我会分几期分享这些膜解剖理论的要点与异同。这次就先介绍Coffey教授的系膜解剖（mesentericanatomy）理论的要点：1、肠系膜是连续的以往的学者或者解剖学著作认为肠系膜是不连续的，升结肠和降结肠系膜经常缺失。Coffey教授则认为肠系膜是连续的，从十二指肠空肠曲延续至直肠肛管交界处十二指肠空肠曲的肠系膜呈螺旋状折叠，小肠系膜可以移动。右结肠系膜平铺于后腹壁，改变构象延续为横结肠系膜，在结肠脾曲继续改变构象延续为左结肠系膜。左结肠系膜及乙状结肠系膜内侧区平铺于后腹壁，乙状结肠系膜边缘区随着肠管的变长而延伸并移动。乙状结肠系膜向骨盆内延伸为直肠系膜，最终在骨盆底终止。小肠系膜和乙状结肠系膜游离区域的内侧面和外侧面、横结肠系膜的上下表面、左右结肠的上表面均为间皮细胞所覆盖，左右结肠的下表面附着在Toldt’s筋膜上。2、Toldt’s筋膜是连续的肠系膜附着于后腹膜，出现明显的筋膜层，即Toldt’s筋膜，Toldt’s筋膜从肠系膜上动脉根部一直延续到骨盆底，仅在血管进出的位置和腹膜返折处中断。Toldt’s筋膜对于不同的区域有不同的命名：包绕肾周脂肪的筋膜称为Gerota筋膜，在左、右结肠及系膜下方称为Toldt筋膜。该筋膜在乙状结肠系膜下延续进入骨盆，将直肠系膜与骨盆分开，称为直肠系膜筋膜，于直肠系膜终止处缩窄、移行为Waldeyer’s筋膜。Coffey建议将整个筋膜层统称为Toldt’s筋膜，对于不同的肠系膜区域给予不同的命名，例如直肠系膜筋膜、乙状结肠系膜筋膜、结肠系膜筋膜。我们科室认为Coffey教授对直肠膜解剖的理解有偏差，后面我们会在介绍篠原尚时一起比较。3、腹膜返折也是连续的腹膜返折（peritonealreflection）是桥接成人肠系膜或肠管表面与腹壁的间皮。小肠系膜在后腹壁附着处的小肠腹膜返折延续为回盲部腹膜返折和右侧腹膜返折，继续围绕肝曲延伸为肝曲腹膜返折，跨越横结肠上表面和大网膜在脾曲延续为脾结肠返折和左结肠腹膜返折，继续沿乙状结肠系膜内外两侧向盆腔延伸形成左、右直肠旁返折，最后合并成道格拉斯窝处的前返折。筋膜在左、右结肠下方延伸，终止于腹膜返折，形成Toldt’s白线。4.结直肠手术的核心是腹膜返折切开和系膜筋膜平面的分离Toldt’s筋膜为结直肠安全手术提供了一个解剖学路线，如果偏离到腹膜后，可能损伤输尿管、生殖血管或十二指肠，如果偏离到肠系膜可能导致损伤和出血。为了减少出血或组织损伤、完整切除肠管及肠系膜，应切开相应的腹膜返折并沿系膜筋膜平面分离。

Coffy认为在系膜筋膜平面游离是安全的，应避免进入筋膜后平面和腹膜后间隙游离：

根据系膜解剖理论，Coffey教授建议对以往的外科术式命名加以修正（见表）：

5.肠系膜是一个独立的器官Coffy认为肠系膜是一种高度活跃的免疫、内分泌和代谢器官，对局部和系统的稳态产生影响，其病理状态可导致原发性肠系膜疾病（如：克罗恩病、硬化性肠系膜炎、腹内疝、肠扭转等）和继发性肠系膜疾病（如：肠系膜淋巴结炎、阑尾炎、腹膜转移癌、淋巴瘤等）。Coffey教授关于肠系膜的解剖、功能、生理学、病理学等研究，支持肠系膜作为一个独立的器官而存在，《格氏解剖学》也据此更新了肠系膜的定义。我们后续会放上一篇论述肠系膜是独立器官的译文。

下篇预告：《消化器官恶性肿瘤的切除手术不仅是器官本身也是肠系膜的手术》

翻译自：BunniJ,CoffeyJC,KaladyMF,Resectionalsurgeryformalignantdiseaseofabdominaldigestiveorgansisnotsurgeryoftheorganitself,butalsothatofthemesentericorgan.[J].,,24:-.

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