一文解读乳腺癌放射治疗规范

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作者：doctor_cancer

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一、放疗前准备工作

(1)血常规、生化、肿瘤标志物（CEA、CA、CA等）。

(2)胸壁CT、乳腺+腋窝+锁骨上彩超、腹部彩超、心脏彩超；对于口服他莫昔芬的患者查子宫、卵巢彩超，口服芳香化酶抑制剂的患者查骨密度。

(3)乳腺肿瘤具体位置、病理类型、肿瘤大小、淋巴结转移情况、免疫组化（ER、PR、Her-2、Ki-67）。

二、乳腺癌保乳术后放疗规范

1.适应症

适用于所有接受保乳术的患者，包括浸润性癌、早期浸润癌和原位癌。

2.放疗与全身治疗的时序配合

(1)对无辅助化疗指征患者的术后放疗建议在术后8周内进行。

(2)对接受辅助化疗的患者，应在末次化疗后2～4周内开始。

(3)对于曲妥珠单抗治疗的患者，只要在放疗前心功能正常，就可以与放疗同时使用。

(4)对于内分泌治疗与放疗的时序配合没有一致意见，可以在同期或放疗后开展。

3.照射靶区

(1)对行腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检为阴性的患者，或腋窝淋巴结转移1～3个，但腋窝淋巴结清扫彻底(腋窝淋巴结检出数≥10个)，且不含有其他复发的高危因素的患者，照射靶区只需包括患侧乳腺。

(2)对于腋窝淋巴结转移≥4个，或腋窝淋巴结转移1～3个，但含有其他高危复发因素(如年龄≤40岁，激素受体为阴性，淋巴结清扫不彻底或转移比例＞20％，HER-2/neu过表达等)的患者，照射靶区需包括患侧乳腺，锁骨上、下淋巴结引流区。

(3)对腋窝未做解剖或前哨淋巴结宏转移而未做腋窝淋巴结清扫者，可根据各项预后因素综合判断腋窝淋巴结转移概率，然后在全乳照射基础上决定是否需要进行腋窝和锁骨上、下区域的照射。

4.照射技术（IMRT）

乳腺CTV

上界

下界

前界

后界

外侧界

内侧界

参考临床乳房上界+第2肋骨

参考临床乳房下界+参考对侧乳腺CT图像消失的层面

皮肤

不包括胸肌、胸壁肌肉及肋骨

参考临床乳房外界+参考腋中线，除外背阔肌

肋骨胸骨交界处

5.处方剂量

PTVDT50Gy/25f，cGy/f，5f/w，6Mv-X线。

患侧肺：V20＜25%，Mean＜15Gy。

双肺：V20＜20%。

心脏：V30＜10%，V40＜5%。

6.瘤床加量

手术瘤床放置金属标记的患者，包括手术疤痕和金属标记外放1～1.5cm；未放置金属标记的患者，直接在患者体表上勾画，手术疤痕外放2～3cm。

(1)对浸润性癌、手术切缘阴性的患者，行乳腺瘤床补量10～16Gy/1～1.5周，2Gy/次/天。

(2)对浸润性癌、手术切缘阳性者，行乳腺瘤床补量16～20Gy/1.5～2周，2Gy/次/天。

(3)原位癌患者一般无需瘤床补量。

三、乳腺癌改良根治术后放疗规范

1.适应症

(1)原发肿瘤最大直径≥5cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁。

(2)腋窝淋巴结转移≥4个。

(3)1-3个腋窝淋巴结阳性者，根据复发转移高危因素（年龄≤40岁、激素受体阴性、淋巴结清扫数目不完整或比例大于20%、HER-2/neu过表达等）而定。

2.照射技术（常规二维技术）

锁骨上、下野

上界为环甲膜水平；

下界位于锁骨头下1cm，与胸壁野上界相接；

内界为胸骨切迹中点沿胸锁乳突肌内缘向上；

外界与肱骨头相接。

胸壁切线野

上界与锁骨上野衔接，如单纯胸壁照射上界可达锁骨头下缘；

下界为对侧乳腺皮肤皱褶下方2cm；

内界为体中线；

外界为腋中线或腋后线，照射野需包全手术疤痕和皮瓣并包全引流口。

3.处方剂量

第一阶段

锁骨上下野PTVDTGy/12f，cGy/f，5f/w，12Mev-X电子线；

胸壁野（覆盖0.5cmBolus膜）PTVDTGy/12f，cGy/f，5f/w，6Mev-X电子线。

第二阶段

锁骨上下野PTVDTGy/13f，cGy/f，5f/w，6Mv-X线；

胸壁野（不覆盖0.5cmBolus膜）PTVDTGy/13f，cGy/f，5f/w，6Mev-X电子线。

四、乳腺癌放疗不良反应

放射性心血管损伤

包括放射性心包炎、放射性心肌病、放射性冠心病、放射性膜损伤、放射性传导系统损伤等类型。

放射性肺损伤

主要症状有干咳、轻微或严重的呼吸困难、低热等，严重者会出现呼吸功能不全。影像学表现为肺部出现与放射野一致的片状模糊阴影，不受肺叶、肺段的限制。

皮肤损伤及乳房纤维化

主要表现为上皮的生发层和皮下血管的变化。而血管损伤、微循环障碍则会引起组织细胞变性坏死，造成乳腺纤维化。

放射性臂丛神经损伤

主要是感觉改变、神经性疼痛、运动无力以及淋巴水肿。

上肢淋巴水肿

主要与腋窝淋巴结清扫有关，腋窝淋巴结清扫切断了部分淋巴管，放疗进一步引起细微的淋巴管狭窄、闭塞，且皮下组织发生纤维化，限制了淋巴液回流。

五、随访

时间

放疗后1月；1-2年，每3-6个月复查1次；3-5年，每6个月复查一次；之后每年复查1次。

内容

血常规、生化、肿瘤标志物（CEA、CA、CA等）、胸壁CT、乳腺+腋窝+锁骨上彩超、腹部彩超。对于口服他莫昔芬的患者复查子宫、卵巢彩超，口服芳香化酶抑制剂的患者复查骨密度。

参考文献

[1]毛伟敏.常见恶性肿瘤治疗管理及技术规范[M].浙江大学出版社,.

[2]李.肿瘤放射治疗靶区勾画与放射野设置[M].天津科技翻译出版公司,.

[3]王绿化,朱广迎.肿瘤放射治疗学[M].人民卫生出版社,.

[4]中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(版)[J].中国癌症杂志,,v.25;No.(09):62-.

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