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从不同角度入手探索胃肠道淋巴瘤的诊断五

2020-8-31 来源：本站原创浏览次数：次

北京中科刘云涛 http://www.bdfyy999.com/zhuanjiatuandui/102982.html
导读

胃肠道是结外淋巴瘤的好发部位。几乎所有的B细胞型、T细胞型、NK细胞型非霍奇金淋巴瘤以及霍奇金淋巴瘤均可原发、或继发累及胃肠道，其中最多见为惰性淋巴组织增生性病变及低级别淋巴瘤，不过也可有高级别、侵袭性亚型；并且某些肿瘤在胃肠道时会有独特之处，比如T细胞及NK细胞起源的淋巴瘤发生于胃肠道时侵袭性强、预后差，因此组织学做出准确识别非常关键。

日常工作中，胃肠道淋巴瘤的诊断存在一定难度，加之不同炎症性病变及感染时的免疫细胞反应在组织学及临床方面可类似淋巴瘤，所见标本多为内镜下取材的小标本，更是加大了这方面的诊断困难。有鉴于此，韩国病理专家Kim等人从不同亚型淋巴瘤在胃肠道的发病率、大体或内镜下表现、特征性组织学形态、并加做一组包括CD20、CD3、CD30、EBER在内一线免疫组化标记方面入手，分别探讨了胃肠道淋巴瘤病理诊断的实用方案。目前该文已发表在《AdvancesinAnatomicPathology》杂志。为帮助大家更好的了解这一方案并在实践工作中应用，我们将该文要点编译介绍如下。

从不同角度入手探索胃肠道淋巴瘤的诊断（一）

从不同角度入手探索胃肠道淋巴瘤的诊断（二）

从不同角度入手探索胃肠道淋巴瘤的诊断（三）

从不同角度入手探索胃肠道淋巴瘤的诊断（四）

实例赏析

图1.一例发生于回盲部的弥漫大B细胞淋巴瘤，患者为33岁女性，临床表现为肠套叠；这也是胃肠道淋巴瘤的常见表现。大体上，内镜下（A）及手术标本（B）中均可见一处4cm肿物。镜下表现为大而多形的细胞弥漫性浸润至肠壁（C、D）。免疫组化瘤细胞表达CD20，因此属于B细胞源性（E）；Ki-67增殖指数高（F）。CD10（G）、Bcl6（H）、MUM1（I）的表达提示为生发中心来源的B细胞淋巴瘤。

图2.2.5cm直肠息肉；可见显著的次级滤泡，生发中心的明区、暗区极向明显，套细胞层境界清楚。免疫组化CD20阳性区域局限于滤泡；Bcl2阳性B细胞在套区及边缘带的分布也未见显著异常。综合上述所见，本例最终诊断为直肠扁桃体。由于生发中心明显，因此CD20的表达似乎为实性或弥漫性；但是套区有少量Bcl2阳性表达，且生发中心CD10和Ki-67的表达模式有助于确定该病变为良性。

图3.一例首诊表现为淋巴瘤样息肉病的套细胞淋巴瘤。胃肠道中自胃、直至远端结肠很长一段距离中可见大量大小不一的息肉（A-D）。除单个息肉外，回盲部可见多结节性肿物（C）。结肠息肉活检，可见形态单一、有核裂的小细胞呈结节性簇状表现，免疫组化CD20阳性（E-H）；同时这些细胞还表达cyclinD1、CD5（I、J）。尽管该例CD5强阳性，但套细胞淋巴瘤中很多CD5的表达都是点状阳性，且比正常T细胞的表达要弱。（K、L）另一例轻度累及胃部的结节性套细胞淋巴瘤中，患者具有全身性淋巴结肿大、腹部轻度不适。内镜下表现接近正常，因此盲取活检。证实为结节性套细胞淋巴瘤后，再对胃活检标本进行cyclinD1免疫组化，结果发现为套细胞淋巴瘤轻微累及胃部（L、M）。

图4.45岁女性，十二指肠型滤泡性淋巴瘤。患者健康查体期间发现十二指肠降部多发性小息肉。镜下观察，每个小息肉均为一到两个由淋巴细胞形成的结节，细胞为形态单一、具有核裂的小细胞，免疫组化CD20阳性。与结节型滤泡性淋巴瘤类似，CD20和Bcl2在滤泡及滤泡周围区域均有阳性表达。Bcl2及CD10（和Bcl6）的共表达也证实是滤泡性淋巴瘤的常规表达模式。生发中心的Ki-67增殖指数低，提示这一生发中心型淋巴瘤也属于低级别淋巴瘤。

图5.内镜下可见多个较大、伴溃疡形成的肿物（A），临床考虑为进展期胃癌。镜下可见大而多形的肿瘤细胞在黏膜腺体间浸润（B），细胞核呈肾型，为霍奇金淋巴瘤中R-S细胞样（C）；免疫组化CD20阴性，CD3部分阳性（D），CD30弥漫强阳性（E），CD4阳性（F）。该例最终诊断为ALK阴性间变大细胞淋巴瘤。

图6.27岁高加索男性，乳糜泻1例（A-E）。十二指肠降部可见绒毛萎缩（A-B），黏膜固有层内浆细胞数量增多（B，C为CD），腺上皮内CD3+、CD8+的T细胞数量增加（D、E），即上皮内淋巴细胞数量增多。

图7.（F-O）一例66岁亚洲男性的单形性嗜上皮性肠道T细胞淋巴瘤，患者主诉三月来消化不良、腹泻、体重减轻。内镜下降结肠处见多发溃疡（F）。腺上皮内可见淋巴细胞数量显著增多。肿瘤细胞小至中等，细胞核深染、成角，胞质透亮，瘤细胞浸润至黏膜固有层（G、H）；免疫组化CD3+、CD8+、CD4-、CD56-、EBER-（J-M），最终诊断为单形性嗜上皮性肠道T细胞淋巴瘤。第二次活检，淋巴细胞增生更为显著，上皮内淋巴细胞为CD3+的T细胞（N、O）。

图8.经典型霍奇金淋巴瘤一例。HE切片中，肠壁内可见淋巴细胞结节性增生，结节周围有纤维化。瘤细胞体积大、具有多形性，单个散在或呈疏松簇状，背景为多形性、异质性的反应性背景。大而多形的肿瘤细胞免疫组化CD20-/+，CD3-，CD30+。患者脾脏及肝脏同时发现有肿物，且形态学特征近似。

图9.降结肠可见一处6mm息肉。镜下可见形态单一的淋巴细胞呈膨胀性增生，瘤细胞胞质透明，为中心细胞样或边缘带细胞。免疫组化CD20弥漫阳性，边缘带B细胞Bcl2阳性。膨胀性生长的边缘带B细胞区Ki-67增殖指数低，提示为低级别淋巴瘤。CD5或CD43仅表达于CD3阳性T细胞区，而CD20阳性B细胞区不表达。尽管这些CD20阳性B细胞浸润至腺体，也就是有淋巴上皮性病变，但这一特征在结肠并无诊断意义。该例经免疫球蛋白基因重排检测后，诊断为黏膜相关淋巴组织的结外边缘带B细胞淋巴瘤。

图10.一例胃部黏膜相关淋巴组织结外边缘带B细胞淋巴瘤中的淋巴上皮病变（A-C）；具体表现为3个或更多的中心细胞样B细胞、或单核/边缘带细胞浸润至腺体内，受累腺体的上皮出现退行性变，或腺体结构出现紊乱（箭头所示）。不过，生理性黏膜相关淋巴组织中的淋巴上皮样特征（D中箭头所示）不要误判为真正的淋巴上皮病变。

图11.一例胃部黏膜相关淋巴组织淋巴瘤。低倍镜下可见淋巴细胞呈弥漫性、膨胀性浸润（E）；高倍镜下，可见小至中等的中心医学部样细胞或单核/边缘带细胞呈形态单一的弥漫性增生（F）。这些肿瘤细胞浸润腺体，腺上皮呈退行性改变，且腺体结构紊乱。上述特征即真正的淋巴上皮病变。不过，同一病例另一相邻胃黏膜活检标本中，可见反应性淋巴滤泡（H中箭头所示）。

图12.黏膜相关淋巴组织淋巴瘤中CD20及CK的应用。CD20可显示出B细胞的弥漫增生、并破坏腺体（I、J）。对于特征明确为黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的病例来说，仅CD20即足以明确B细胞的弥漫性增生、以及肿瘤性B细胞所致的淋巴上皮病变（J中箭头所示）；不过，个别情况下CK也可以进一步明确淋巴上皮病变（K、L中箭头所示）。

图13.（M、N）黏膜相关淋巴组织淋巴瘤一例，该例中有部分反应性的淋巴滤泡，但是CD20阳性B细胞浸润黏膜固有层及腺上皮，在远离淋巴滤泡处形成了淋巴上皮病变。（O-R）另一例黏膜相关淋巴组织淋巴瘤中，伴有浆细胞浸润/浆细胞分化。图中CD20阳性肿瘤细胞（O）上方同时混有CD阳性的浆细胞（P）；κ及λ轻链限制性分析表明κ阳性浆细胞为主。浆细胞浸润/浆细胞分化偶见Dutcher小体（S中箭头所示），即核内嗜酸性包涵体，提示这些浆细胞为单克隆性。

图14.如散在较大的中心母细胞或免疫母细胞数量不足肿瘤细胞的10%，也是可以接受的；但不能形成片状或较大簇状（T）。小活检标本中，反应性生发中心（U中箭头所示）可能会误判为片状分布的大细胞，但生发中心内CD20阳性（V）的B细胞同时表达bcl6（及CD10）（W）。要证实是反应性生殖腺，而不是黏膜相关淋巴组织淋巴瘤转化的大B细胞淋巴瘤，可以对Ki-67（X）及bcl6（Y）染色区域进行对比：如大B细胞样区域表达bcl6，则可能是反应性生发中心，发生于胃部时则可能是黏膜相关淋巴组织淋巴瘤或反应性胃部病变；如果大而多形性的细胞弥漫增生，则可能是转化为了弥漫大B细胞淋巴瘤（图Z左侧）。

图15.黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的典型表现：滤泡周边的边缘带增宽、并浸润至远离滤泡的固有层（A），细胞为中心细胞样、单核/边缘带B细胞，细胞核小而规则，周边有一圈胞质透明的表现（B）。可见3个或以上肿瘤性B细胞形成的淋巴上皮病变，上皮细胞同时有退行性变、腺体结构紊乱（C）；偶见Dutcher小体，提示有浆细胞分化（D）；CD20免疫组化可见这些B细胞弥漫增生并浸润至腺上皮（E），CK也可显示出其中的淋巴上皮病变（F）。

图16.一例发生于小肠的黏膜相关淋巴组织淋巴瘤。肿瘤细胞呈中心细胞样或单核/边缘带细胞样特征，呈实性、破坏性表现（A-C），且可见滤泡植入（B中箭头所示）。该例中虽有肿瘤细胞浸润上方黏膜的表现，但这并非小肠黏膜相关淋巴组织淋巴瘤诊断所必需。

完

参考文献

KimEK,YangWI,RyuHJ,etal.PracticalApproachtotheHistologicDiagnosisofGastrointestinalLymphomasThroughtheFirst-lineMarkerBatteryofCD20,CD3,CD30,andEpstein-BarrVirus-encodedRNAs[J].Advancesinanatomicpathology,.

DOI:10./PAP.