胃癌淋巴结转移的诊治分析

胃是淋巴引流最丰富的腹部脏器之一，按照日本胃癌学会的分组方法，胃周胃淋巴结可以分成20组。淋巴结转移是确定胃癌病理分期、治疗方案及评估预后的最重要指标之一。因此，如何制定合理的胃周淋巴结清扫范围，如何界定淋巴结转移程度(淋巴结病理分期)，一直是临床争论的焦点问题。

胃周围淋巴回流途径及胃癌淋巴结转移的发生

胃是腹部脏器中淋巴结分布最复杂的脏器之一。胃的淋巴引流一般有两种途径：一是沿供应胃的动脉血管达到其根部，如左膈肌下动脉、腹腔动脉、肠系膜上动脉；二是通过后腹膜淋巴结及淋巴管与腹主动脉周围淋巴管吻合支，如胰腺后支、脾动脉干等。胃的淋巴引流主要分成4区：胃小弯区、幽门上区、脾区，胃网膜左区及胃网膜右区。淋巴结转移伴随胃癌发生的全过程，随着病变的浸润深度的增加，淋巴结转移率逐渐增加。胃壁粘膜下层存在丰富的淋巴管网，为癌细胞侵犯淋巴系统奠定了组织解剖学基础。粘膜内癌的淋巴结转移率约为3%，当癌细胞浸润至黏膜下层时，淋巴结转移率可以达到11%～20%。

癌细胞发生淋巴结转移必须具有以下生物学特性和过程：①癌细胞黏附力的减弱，是癌细胞转移的必要前提；②包括对基质等结构造成破坏的侵袭性，是癌细胞转移的动力基础；③癌细胞与淋巴管细胞之间作用及向淋巴管定向迁移，是确保淋巴转移的靶向导引；④体内免疫监控的缺失，是阻止癌细胞淋巴转移失败的重要因素；⑤新生淋巴管壁细胞链接结构不健全，决定癌细胞进入淋巴循环的重要解剖基础。由此可见，癌细胞淋巴转移是一个多步骤且受多种条件影响的病理过程。

胃癌淋巴结转移的诊断

淋巴结转移可见于胃癌的各个阶段，但是以进展期居多，不同的淋巴结转移数目和范围预示着疾病的不同阶段，因此淋巴结转移的诊断和分期为胃癌的诊断和治疗提供重要的依据。影像学检查为胃癌淋巴结转移的诊断提供了依据。超声内镜可以更明确肿大淋巴结的直径、范围及数目，提供更准确的临床分期。正电子发射体层摄影(PET)-CT不仅可以分辨胃周淋巴结的大小和数目，还能够根据淋巴结代谢强度进一步辨别是否已经受到癌细胞侵犯。但是术后病理诊断仍然是淋巴结转移诊断的金标准。

胃癌淋巴结转移的外科治疗

胃癌根治性外科治疗的主要内容是完整切除原发病灶，彻底清扫胃周围可能发生转移的淋巴结及软组织。而胃周围淋巴结清扫是至关重要的内容，理论上清扫的淋巴结(D)≥转移的淋巴结(N)才能达到“根治”目的。围绕淋巴结清扫范围东西方长期以来存在巨大分歧。随着荷兰胃癌临床研究15年随访结果和日本JCOG研究结果的发表，D2作为局部进展期胃癌的标准淋巴结清扫术(D2)得到了东西方学者的认可。第三版日本胃癌治疗指南也将D2做了重新界定。但是临床实践中还有诸多悬而未决的问题，诸如近端胃癌切脾/保脾，远端胃癌是否需要常规清扫肠胰头后(No13)及系膜上静脉根部(No14v)淋巴结。虽然新版日本规约将上述两组淋巴结归为远处转移(M1)，但是缺乏高级别循证医学证据。医院的回顾性研究显示，胃远端局部进展期胃癌No13和No14v淋巴结的转移率分别是9%和18%。亚组分析表明，IIIb和IIIc期胃癌患者常规清扫No14v组淋巴结可以显著提高患者的生存率。因此所谓的标准淋巴结清扫是一个动态的概念，是伴随循证医学证据在不断修正的。

胃癌淋巴结转移的分期与预后

UICC的6版以前的TNM分期与日本胃癌学会的分期是完全独立的2个系统。UICC的淋巴结(N)分期是基于淋巴结转移的数目，而日本的N分期是以转移淋巴结距胃原发病灶的解剖距离为依据。虽然后者能更客观地反映疾病的进展程度，但是标准化、重复性差。第7版UICC/AJCC胃癌TNM分期对既往的N分期做出重大调正。第3版日本胃癌分期也采用了UICC相同的标准，从而实现了2大系统的统一。第6版以前的UICC/AJCCTNM分期中的N分期是基于欧美以胃大部切除为主要术式的临床随访数据制定的，因此基本不能客观反映包括日韩及中国以D2胃标准术式病例的预后。第7版UICC/AJCC胃癌TNM分期问世以来，绝大多数来自中、日、韩的胃癌临床数据经验证N分期(包括N3a、N3b)可以比较客观反映患者的预后。但是欧美的数据采取新版TNM分期，特别是N分期验证时，由于所纳入的病例未采取标准D2淋巴结清扫或D2术比例过低，因此临床应用意义往往不及第6版UICCAJCCTNM分期。

理论上，淋巴结清扫的数目越多，术后患者的病理分期越准确，患者的预后越好，上述结论是年发表在JCO上的，来自美国人口数据库的大数据分析各处的。对于未达到D2要求的15枚以上淋巴结数目的病例，淋巴结转移率可以作为判断患者预后的辅助方法。医院通过对本院胃癌临床数据库的回顾分析发现，除现行的TNM分期、淋巴结转移率等评价患者预后的方法以外，阴性淋巴结数目、阳性淋巴结与阴性淋巴结的比例均可以作为判断患者预后的指标。此外，淋巴结微转移可能是导致胃癌患者术后复发的重要原因。这也可以很好的解释随着清扫淋巴结数目的增加(同时清扫的微转移淋巴结也必然增加)，因此患者的预后越好。

小结

总之，淋巴结转移是胃癌外科治疗中的核心问题，目前能够达到的共识是D2淋巴结清扫术，而后续的改进则有待于涵盖东西方的复合D2手术的随访数据。而UICC/AJCC的8版胃癌TNM分期项目正在紧锣密鼓的进行中，项目所设计的来自全球25个国家例标准D2及完整5年随访数据的胃癌病例中第一次包括了医院、医院及医院的数据。相信第8版UICC/AJCC胃癌TNM分期将能更客观的用于临床评估胃癌患者的预后。

来源：《肿瘤医学论坛》期胃癌频道

作者：医院胃部肿瘤科梁寒教授

审阅：医院院长应敏刚教授

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