再谈淋巴结转移对胃癌预后评估的意义
2016-12-1 来源：本站原创 浏览次数：次本文原载于《中华胃肠外科杂志》年第2期
淋巴结转移是影响胃癌治疗效果中最为重要的因素之一，可发生于整个疾病进程。转移的发生是恶性肿瘤细胞所拥有的致死性生物学特性之一，绝大多数胃癌细胞在其整个病程中可出现一种及以上的转移方式，包括淋巴转移、血源转移、腔隙播散和直接侵袭。淋巴结转移无疑是胃癌最为常见的转移方式，可贯穿整个病程，且能明显影响治疗效果和临床预后的判断。虽然目前对于胃癌淋巴结转移发生的详细机制并未完全明确，但以淋巴管生成相关因子为主的分子事件却已在众多抑制胃癌淋巴结转移出现或进展的研究中显示其明确的作用地位。此外，发生淋巴结转移还要受到很多相关因素的影响，包括原发灶肿瘤细胞的增殖速度、侵袭力的大小、趋化运动的发生和侵犯淋巴管结构的特异性。此外，宿主机体免疫识别和应答能力也是影响肿瘤细胞转移发生及转移后生存、增殖及再转移的重要因素。对于恶性肿瘤而言，区域淋巴结属于人体免疫系统中局部免疫第一道防线，对于疾病控制具有重要的意义，且能同时在一定程度上反映肿瘤细胞生物学特性。连接区域淋巴结之间的淋巴管网络(含微淋巴管)是淋巴液回流的主要通路，也为肿瘤细胞淋巴转移提供了重要途径。由此可见，基于淋巴回流解剖基础建立的规范化手术程序中的淋巴结清扫范围，是清扫潜在发生肿瘤细胞转移的淋巴结及淋巴管网络的重要方法，也是最为可行的根治性治疗方式。淋巴结转移的状态及分期是反映胃癌疾病进展的重要指标之一，其定量分析对于病期的诊断和预后的判定都有重要的价值。就目前而言，以转移淋巴结数目为基础制定的淋巴结转移分期对于胃癌预后评估的准确性已被证实明显优于其他淋巴结分期方式，但并不能因此而忽略以淋巴结转移范围的分期方式在胃癌治疗和预后评估中的意义，尤其是对肥胖患者或者术后淋巴结解离不足的患者。尽管淋巴结转移率的概念已经提出许多年，但无论国际抗癌联盟(UnionofInternationalCancerControl，UICC)还是日本胃癌协会(JapaneseGastricCancerAssociation，JGCA)均未将其纳入作为常规胃癌分期的指标。淋巴结清扫数目能否影响胃癌预后这个话题一直存有争议，对于进展期胃癌而言，淋巴结清扫数目的增加在理论上是能够改善部分患者预后的。既往认为，随着淋巴结清扫范围的增大、或淋巴结清扫数目的增多，潜在的淋巴结微转移、孤立肿瘤细胞(isolatedtumorcells，ITC)及跳跃性转移均能被清除，从而达到真正根治的效果，提高胃癌患者生存率。但新近的研究报道，淋巴结微转移、ITCs及跳跃性转移对于胃癌的影响并未明确，且同时，淋巴结内淋巴管新生改变了常规解剖淋巴回流途径，也使得胃癌细胞转移更具有隐匿性。
一、肿瘤细胞淋巴结转移的机制对于人类大多数恶性肿瘤而言(包括胃癌)，淋巴结转移是肿瘤细胞扩散的重要方式之一。鉴于解剖所熟知，淋巴液回流可通过胸导管和右淋巴管进入血液循环，因而也使得淋巴结转移被视为肿瘤细胞血源性转移的重要侧支途径。恶性肿瘤淋巴结转移通常可发生于疾病较早期，却往往提示患者预后不良。这是由于区域淋巴结对于肿瘤细胞而言，难以形成有效的阻截力量。因而在临床上，常发现淋巴结转移与胃癌分期进展及远处转移的发生密切相关。迄今为止，淋巴结转移的机制并未被完全阐明。但已经明确，在肿瘤细胞发生淋巴结转移的过程中主要包括3个步骤：(1)肿瘤细胞浸透上皮基底膜而渗入深部结缔组织；(2)趋化运动且伴随着组织中流体静力使得肿瘤细胞能够侵入淋巴管或微淋巴管腔；(3)肿瘤细胞在淋巴管腔内主动运动至淋巴结皮质被膜下淋巴窦内大量增殖，甚至毁掉整个淋巴结[1]。随之而来，很多问题都在肿瘤细胞发生淋巴结转移的过程中产生，其中包括：(1)肿瘤细胞是否被淋巴结主动性捕获而延滞肿瘤的扩散速度；(2)淋巴结是否为肿瘤细胞扩散的中转部位；(3)淋巴结是否会因为提供了肿瘤细胞增殖场所而诱发进一步系统播散[2,3]。事实上，肿瘤细胞要完成以上整个转移过程必须具备有充足的细胞数量、强烈的侵袭能力和丰富的转移途径。此外，根据新近的肿瘤微环境研究还发现：肿瘤细胞发生转移也需要符合种子-土壤匹配效应，即需要肿瘤细胞自身的趋化因子受体和转移目的部位组织器官的配体相互作用，诱发肿瘤细胞的趋化运动[4]。
肿瘤细胞的无限增殖是保证胃癌原发病灶持续生长且侵犯周围组织的基本要求之一，而反映胃癌原发灶生长的重要指标即肿瘤最大直径和肿瘤体积均与淋巴结转移密切相关[5,6]。分子机制研究也已证实，增殖细胞核抗原(proliferatingcellnuclearantigen，PCNA)是在细胞周期中合成期(S期)DNA聚合酶重要的辅因子，能够明显增强细胞的增殖。PCNA与胃癌的预后显著相关，其机制被证实，是由于PCNA在胃癌组织中异常表达升高而促进胃癌细胞淋巴结转移[7,8]。此外，Ki-67作为细胞内的单克隆抗体可在G1晚期、S期、G2期和M期均有表达，是另一个被认为能反映细胞增殖情况的重要指标，且被证实具有a-DNA聚合酶的功能。而在胃癌淋巴结转移的研究中，Ki-67也被证实其阳性表达百分率与淋巴结转移的发生显著相关[9]。
在胃癌原发灶中，肿瘤细胞最初的侵袭力增强主要表现在浸润深度的增加，随后则可出现血管淋巴管的侵犯。无论是对早期或进展期患者而言，胃癌浸润深度均能够明显影响淋巴结转移的发生，这与胃壁淋巴管网络分布的解剖结构密切相关[10,11]。在肿瘤侵袭力研究机制中，基质金属蛋白酶(matrixmetalloproteinases，MMP)是被公认为最强烈的肿瘤细胞侵袭分子指标。MMP存于细胞外机制中最常见的一类蛋白酶家族，其高水平表达能促进肿瘤细胞分离和提高肿瘤细胞侵袭力，进而引起胃癌的转移发生和生存期缩短[12]。新近的研究结果已经表明，MMP能够明显引起胃癌淋巴结转移，而MMP在胃癌中表达水平的异常升高受胃癌细胞自身调控，这也说明，淋巴结转移的发生也受到胃癌细胞侵袭力改变的影响[12,13,14]。
肿瘤新生淋巴管为胃癌淋巴结转移的发生提供了重要途径。由于新生淋巴管具有壁薄、盲端、细胞连接不紧密等特点，因此，极易被肿瘤细胞侵犯后成为肿瘤细胞淋巴转移的有效通路[15]。由于新生淋巴管大多位于肿瘤周边部位，其接触增殖肿瘤细胞范围广，有利于肿瘤细胞大量经淋巴系统转运，也是肿瘤细胞发生淋巴结转移的关键步骤[15]。胃癌组织中，大量增生的淋巴管可以显著增加由胃癌细胞淋巴管侵犯的概率，促进淋巴结微转移的发生及淋巴结转移数目的增多[16]。血管内皮细胞生长因子(vascularendothelialgrowthfactors，VEGF)及其受体(vascularendothelialgrowthfactorreceptors，VEGFR)是目前研究证实最强烈的促进胃癌淋巴管新生的因子，VEGFs表达水平也主要受肿瘤细胞自身调控，其中VEGF-C/-D/VEGFR-3信号轴是调控淋巴管内皮细胞增殖和促进新生淋巴管成型的最重要分子信号途径，也是胃癌淋巴结转移的关键分子调控事件[16]。目前，临床检验研究已经发现，仅依据胃癌患者术前血清检测VEGF-C和VEGF-D表达水平，可对其淋巴结转移情况进行较为准确的评估[17]。
趋化因子及其受体在肿瘤细胞转移中起着重要的导向作用，在多种人或动物恶性肿瘤研究中被证实与淋巴结转移的发生密切相关[18]。在胃癌淋巴结转移的机制研究中，新近文献报道，趋化因子(如CX3CR1和CXCR3等)能够明显促进淋巴结转移的数目，并与患者的生存率呈明显负相关[19,20]。
由此可见，胃癌细胞发生淋巴结转移需要满足数个基本要求，而一旦发生淋巴结转移则提示胃癌细胞生物学特性已经转变，其恶性度表现明显增加(包括增殖力和侵袭力的加强、新生淋巴管密度的增多及肿瘤细胞与淋巴管内皮之间趋化运动已经完成)，代表着胃癌病程可能已经进入到进展期。
二、正确评估临床胃癌淋巴结转移状态的基础20世纪60年代，日本学者已经证实，即使对于早期胃癌患者而言，淋巴结转移是影响胃癌患者预后的重要危险因素之一，并根据淋巴回流的解剖基础制定了以淋巴结潜在性转移区域为基础的胃癌淋巴结清扫范围[21]。众所周知，高异质性是胃癌明显的组织学特异性，也是影响患者复发和转移的重要因素。接近60％的胃癌患者DNA检测存在明显的组织异质性，而其中70.8％的患者可出现淋巴结转移[22]。胃周淋巴引流对于胃癌淋巴结转移规律在胃癌研究中的地位极为重要，而胰腺上缘腹腔动脉根部周围分布的淋巴结与胃癌转移最为密切[23]。上述腹膜后血管周围淋巴结转移也是影响患者预后的重要危险因素[24]。因此，从理论上说，JGCA制定的以清扫第2站(腹腔动脉及周围血管根部)淋巴结为目的的D2淋巴结清扫术对于胃癌患者根治性手术而言，是值得推荐的。Sasako等[25]回顾性研究发现，有30%～40％的胃癌患者可出现第2站淋巴结转移，D2淋巴结清扫术则可以明显延长这些患者的术后生存时间。20世纪末在欧洲荷兰和英格兰开展了两项关于胃癌淋巴结清扫范围比较的随机前瞻性试验，虽然早期结果未能证实D2淋巴结清扫能够有助于患者预后，但由于发病率低、手术规范性差和围手术管理经验欠缺，影响了这两项随机试验的研究结果[26]。年，荷兰随机试验的随访结果再次分析发现，D2淋巴结清扫能够明显改善N2期胃癌患者的预后[27]。而在年，荷兰上述临床试验完成了15年随访工作后发现，D2淋巴结清扫不仅能够降低胃癌患者的局部复发率，还能降低患者的病死率，是值得推荐的胃癌根治性手术操作[28]。
另外一个能够影响判定胃癌淋巴结转移的重要因素，则是淋巴结清扫数目(送检淋巴结数目)。尽管评价淋巴结转移的最佳分期方式一直存有争议，但目前大多数研究证实，以淋巴结转移数目为基础指定的分期方式，是最佳的反映淋巴结转移状态和患者预后关系的指标。而要正确评价淋巴结转移的数目，必须要从手术标本中获取足够的淋巴结，经病理组织学检查证实。淋巴结转移数目分期的准确性在很大程度上依赖于清扫淋巴结数目是否充足，以及以此为基础提供给病理医师实施彻底的检测[29]。但标本上过多的脂肪组织，是直接影响从胃癌标本中获取充足淋巴结的重要影响因素[30]。多数研究报告证实，随着淋巴结清扫数目的增多，检查出转移淋巴结数目也会随之增多，术后分期则可能出现一定的迁移，因而可使得各胃癌亚期患者术后生存率相应地出现变化[31]。事实上，不同的研究中心所报道的最低淋巴结清扫数目存在明显的差异。而年开始，UICC/AJCC就提出将胃癌术中清扫淋巴结数目不低于15枚作为准确评价淋巴结转移分期的必要前提[32]。研究发现，淋巴结清扫数目15枚的胃癌患者，其术后生存时间和无病生存时间均明显长于淋巴结清扫数目15枚的患者，尤其年龄65岁、肿瘤位于远端1/3胃、肿瘤最大直径4cm、转移淋巴结数目6枚或淋巴结转移率10%、浆膜侵犯、Lauren分型为弥漫型或术后未接受辅助化疗的患者[33]。目前，第7版UICC/AJCC胃癌TNM分期推荐淋巴结清扫数目≥16枚(除N0患者外)作为准确评价淋巴结转移的条件[34]。其主要原因是由于，随着近年来全球胃癌数据得到不的更新和补充，尤其是第7版UICC/AJCC胃癌TNM分期制定采纳日韩两国数据分析后发现，淋巴结清扫数目16枚时，淋巴结清扫范围无法保证达到根治要求，患者出现术后局部复发和腹膜种植的概率显著升高[35]。
三、现行胃癌淋巴结转移分期及其临床意义迄今为止，基于淋巴结转移数目的胃癌淋巴结转移分期方式(N分期)仍然被公认为是最佳的预后评估和诊断分期方式。随着UICC在全球胃癌数据采集的持续更新和胃癌治疗效果的逐渐提高，N分期也出现了更新版本。自年以来，N分期的主要变化在于转移淋巴结数目在各亚分期的取值确定。在UICC/AJCC分别于年和年颁布的第5版和第6版胃癌TNM分期中，N分期几乎未作任何改变。这是由于当时大多数医学中心对于胃癌手术治疗标准操作中的淋巴结清扫范围尚未完全达成共识，许多中心(尤其是西方国家)淋巴结清扫数目普遍较低，各分期亚组淋巴结转移数目取值范围的变化对预后影响不够显著。但随着胃癌手术规范化逐渐普及，许多医疗研究报告，第5和第6版胃癌TNM分期中N分期难以再用于准确评估患者的预后[36,37,38]。
相比前版而言，在第7版UICC/AJCC胃癌TNM分期中的N1和N2期的转移淋巴结数目范围有了明显的缩小，而N3期的转移淋巴结数目范围却有明显增大。对于新版胃癌TNM分期中N分期在临床运用价值的报告也存在一定的分歧，即在第7版UICC/AJCC胃癌TNM分期颁布之初，有少数研究者对新版胃癌TNM分期中N分期持否定态度[39,40,41,42]。但随着时间的推移，越来越多的研究证实，对于不同淋巴结转移数目的患者亚群生存率之间，新版胃癌TNM分期中的N分期能够提供更为细致的区别[43,44,45,46,47]。新近的研究还发现，第7版UICC/AJCC胃癌TNM分期中的N分期不仅能够对D2淋巴结清扫术后的患者做出准确的预后评估，也适用于D1淋巴结清扫术后患者预后的评估[48]。此外，新版UICC/AJCC胃癌TNM分期中的N分期对于胃癌预后的评估并不受淋巴结清扫数目和范围的明显影响，而这是以前版本N分期未曾证实过的[49]。
第5和第6版胃癌TNM分期中，常有区域淋巴结转移数目15枚(N3亚期)的患者被确定为Ⅳ期胃癌，但研究表明，N3期患者的术后生存率明显高于M1期(远处淋巴结转移、远处脏器转移或腹膜播散)的患者[50]。随即有多个研究报道，建议将第5和第6版胃癌TNM分期中的Ⅳ期细分为Ⅳa期和Ⅳb期，而将N3期患者划分至Ⅳa期[51,52,53,54]。尽管也有新进的研究报道，T4N3M0期胃癌患者预后与M1期患者相似[55]，但第7版UICC/AJCC胃癌TNM分期还是将N3期患者排除在Ⅳ期范围之外。
现行的胃癌TNM分期对于N0亚期的定义也有所改变，不再以具体清扫淋巴结数目中均未发现转移作为N0期的标准，而仅以推荐清扫淋巴结数目≥6枚作为定义新版胃癌TNM分期对于N0期的要求，即患者只要符合术中清扫淋巴结(不论数目多少)在术后病理证实均无转移发生则属于N0期。这一观点，作者持怀疑态度，需要待进一步多中心大规模数据分析举证明确是否合理。
尽管术前新辅助化疗有效率(包括部分和完全缓解)仅为20％左右，但不少患者由于出现组织学缓解，尤其是淋巴结转移病灶的减少或消退，使得部分患者术后病理结果可能与最初诊断(新辅助治疗前)不相符合[56]。更为重要的是，新辅助治疗尽管能使得部分患者肿瘤得到改善，但即使完全缓解也不能避免其术后局部复发和出现转移[57]。因此，新版胃癌TNM分期中，对于新辅助治疗后患者手术后病理分期记为yTNM，对于淋巴结转移者而言，显得尤为重要[58]。
四、胃癌淋巴结转移中仍具临床争议的问题迄今为止，胃癌淋巴结转移还有不少在临床具有争议的问题有待进一步明确。新版胃癌TNM分期中，N3期有无必要细分为N3a和N3b两个亚期？多数研究结果表明，N3期应该细分为N3a和N3b期更适用于胃癌术后患者预后的评估，尽管也有少数作者认为两组患者生存差异无统计学意义[49,55,59]。随着胃癌根治性手术中淋巴结规范清扫的普及和送检淋巴结数目的增加，近年来，许多医疗中心的胃癌根治术后患者其转移淋巴结数目已经明显增多，尤以进展期胃癌患者为著。鉴于第7版胃癌TNM分期N3b期规定转移淋巴结数目超过15枚的定义，即N3b期所涵盖的转移淋巴结数目远超N3a期(7~15枚转移淋巴结)，使得更多病期较晚的患者纳入N3b期[59,60,61,62]。从理论上说，转移淋巴结越多，则反映原发病灶肿瘤细胞生物学特性更为恶劣，随即出现淋巴结外软组织侵犯、循环血液中游离肿瘤细胞和其他脏器微转移的可能性越大，可导致相应治疗效果降低和患者生存期缩短[63]。尽管目前UICC/AJCC尚未明确将N3b亚期划归为N4或M1期，但相信在进一步大规模数据分析中能得出积极的定论。
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参考文献（略）
(收稿日期：-10-21)
（本文编辑：卜建红)
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