放疗新技术VMAT在食管癌治疗中的应
2016-12-1 来源：本站原创 浏览次数：次放射治疗的技术进展，使在提高肿瘤照射剂量的同时降低正常组织剂量成为可能。提高肿瘤的局部控制率和生存率、降低正常组织毒副作用、改善患者的生活质量，是对放射治疗的追求。但新的放疗技术仍存在不少的挑战，例如，不同医疗机构的靶区定义存在差别，靶区和剂量定义的不一致可能影响治疗结果，正常组织照射剂量限制的标准不同等问题。《中国医学论坛报》邀请了中医院放疗科的医生们，针对放射治疗新技术在前列腺癌、鼻咽癌和食管癌治疗中的应用，进行了病例分析和放疗新技术的应用介绍，与读者共飨。
VMAT在食管癌治疗中的应用
中医院放疗科杨晰王鑫周宗玫肖泽芬
病例简介
主诉
患者男性，58岁，主因“进食哽噎2月余”于年3月28日入院。
病史及外院查体
病史患者于年1月初无明显诱因出现进食梗噎不适，偶伴有后背及肩部放射性疼痛，视觉模拟（VAS）疼痛评分为2~3分，休息后好转。之后患者间断出现返酸不适。医院行食管镜检查及活检，确诊“食管鳞状细胞癌”，遂就诊我院。因患者高龄，且病变位于胸上段，入我科拟行根治性放化疗。入院时可进普食，偶需用水辅助。近1周有轻度声嘶。精神、食欲、睡眠可，大小便正常，近3月体重无明显下降。
查体卡氏评分（KPS）90分，颈部及双侧锁骨上未触及肿大淋巴，心肺腹查体（-）。
我院辅助检查
颈胸CT食管胸上段可见管壁不规则略增厚，最厚处约0.9cm，不均匀轻中度强化，局部管腔略狭窄，纤维膜面尚光整。右侧气管食管沟可见肿大淋巴结，大小约1.4cm×1.1cm；双侧颈上深组可见小淋巴结，大者短径约0.9cm。余双侧颈部、纵隔、双肺门、腹腔及腹膜后未见明确肿大淋巴结（图1）。
图1颈胸CT检查
消化道造影食管上段可见长约3.5cm充盈缺损，黏膜破坏，管壁僵硬。余食管各部及贲门未见异常（图2）。
图2上消化道造影
食管镜及腔内超声距门齿约为19cm~22cm可见一溃疡型肿物，溃疡堤不规则隆起，溃疡堤质脆，触之易出血，肿物处食管腔偏心性狭窄，活检提示：高中分化鳞状细胞癌。距门齿约为28cm~31cm食管黏膜粗糙，活检提示：鳞状上皮高级别上皮内瘤变/原位癌。超声内镜显示病变主要位于固有肌层，部分侵透食管外膜（图3）。
图3食管内镜检查
正电子发射体层摄影（PET）/CT扫描食管上段管壁增厚，伴摄取增高，最大标准摄取值（SUV）12.3；右侧气管食管沟淋巴结，短径约1.2cm，伴摄取增高，最大SUV5.2，考虑为转移性淋巴结；左侧锁骨上区小淋巴结，伴轻度摄取增高，最大SUV1.9，建议随访。
目前诊断
食管胸上段高分化鳞癌，气管食管沟淋巴结转移。国际抗癌联盟（UICC）（）分期：T3N1M0，Ⅲ期。食管中段鳞状上皮原位癌，UICC（）分期：TisN0M0，0期。
诊疗经过
靶区勾画大体靶体积（GTV）：食管原发肿瘤范围（鳞癌及原位癌两段）；淋巴结大体靶体积（GTVnd）：CT及正电子发射体层摄影（PET）/CT见双侧气管食管沟肿大淋巴结。临床靶体积（CTV）：包括GTV及GTVnd，双侧锁骨上、纵隔1、2、4、5、7淋巴引流区；上界至环甲膜水平，下界至中段原位癌病变下3cm。计划靶体积（PTV）：CTV三维外放0.5cm（图5）。
处方剂量95%PTV为66Gy/2.0Gy/33F（先按照总体66Gy评估，放疗至50Gy后行二程CT扫描，二程仅针对GTV及GTVnd局部加量至66Gy）。要求双肺V20＜25%，脊髓计划危及器官靶区（PRV-D）max＜45Gy。
放疗期间，患者接受紫杉醇（50mg/m2·w）联合奈达铂25mg/（m2·w）每周方案同步化疗。
放疗计划（图4~6）针对本例患者分别制定容积弧形调强放疗（VMAT）和调强适形放疗（IMRT）。处方剂量95%PTV为66Gy/2.0Gy/33F。靶区及正常组织器官受量见表1。
图4VMAT与IMRT计划DVH图
图5IMRT计划剂量分布图
图6VMAT计划剂量分布图
病例小结
本例患者为食管上段鳞癌，伴中段原位癌，靶区长，照射体积较大，此时更需要鍝鍖婚櫌娌荤櫧鐧滈濂?鐧界櫆椋庡摢閲屾不鐨勫ソ
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