子宫肉瘤手术治疗时腹膜后淋巴结及卵巢保留

作者：杨洁向阳

选自：中华妇产科杂志年10月第51卷第10期第页-页

子宫肉瘤是较为罕见的妇科恶性肿瘤，占所有妇科恶性肿瘤的1%～3%，占所有子宫恶性肿瘤的8%[1]。子宫肉瘤的病理类型多样，年版WHO妇科肿瘤新分类中较为常见的子宫肉瘤有子宫平滑肌肉瘤、低级别子宫内膜间质肉瘤、高级别子宫内膜间质肉瘤、未分化子宫肉瘤等。由于子宫肉瘤的发病率低，病理类型多样，因此，目前尚无统一的标准治疗方案，子宫肉瘤的治疗主要是子宫全切除术，美国国立综合癌症网络（NCCN）年版指南中将低级别子宫内膜间质肉瘤和高级别子宫内膜间质肉瘤、未分化子宫肉瘤、子宫平滑肌肉瘤加以区分，但手术方式均为子宫全切除±双侧附件切除术，对于是否进行腹膜后淋巴清扫术以及年轻患者是否可保留卵巢并无推荐意见，关于这一问题目前的文献报道也尚无统一观点。本文回顾了子宫肉瘤手术相关的临床研究，旨在分析不同类型子宫肉瘤的淋巴结转移规律以及保留淋巴结、卵巢对患者预后的影响，探索适宜的手术方式。

一、子宫平滑肌肉瘤子宫平滑肌肉瘤是子宫肉瘤中最常见的一类，占所有子宫肉瘤的42%～60%[1]。子宫平滑肌肉瘤的转移方式主要为血行转移。

关于淋巴结转移率的报道有较大的差异。Tirumani等[2]回顾了例子宫平滑肌肉瘤患者的转移特点，其中33例患者首次手术时行淋巴清扫术，有1例（3%）患者有盆腔淋巴结转移；经过中位时间45个月（4～个月）的随诊，81%的患者出现了影像学上的肿瘤转移征象，中位转移时间为7个月，最常见的转移部位是肺（74%），其次是腹膜（41%）、骨（33%）、肝（27%）。子宫平滑肌肉瘤的淋巴结转移率为22%，但盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移率仅为8.8%[2]。Kapp等[3]报道，对例子宫平滑肌肉瘤患者行淋巴清扫术，总的淋巴结转移率为6.6%，其中Ⅲ期患者淋巴结转移率25.0%，Ⅳ期患者淋巴结阳性率25.4%，Ⅰ、Ⅱ期患者无淋巴结转移，肿瘤期别越高，淋巴结转移的可能性越大；有淋巴结转移患者的5年生存率较无淋巴结转移者明显下降，从64%降到26%。Tasci等[4]报道，在36例子宫平滑肌肉瘤患者中，8例患者有淋巴结转移，淋巴结转移率为22.2%，其中7例存在子宫外病灶，1例为隐性淋巴结转移（是指无子宫外病灶的淋巴结转移）。总的来说，研究报道的淋巴结转移率为3%～27%不等[2,5]，大多数的研究提示，隐性淋巴结转移率很低，为0～4%，而有明显子宫外病灶者淋巴结转移率则明显增高为25%～87%[4,6]。

对于淋巴清扫术是否能改善子宫平滑肌肉瘤患者的预后，各研究的结果也不一致，大多数研究显示，行淋巴清扫术的患者无进展生存时间和总生存时间与未行淋巴清扫术的患者比较无明显差异[3-4,6-7]。而Tsikouras等[8]以及Hoellen等[9]发现，早期子宫平滑肌肉瘤行淋巴清扫术可以减少复发并改善患者预后，但这两个研究仅募集了50～60例患者，并且是将各种病理类型的子宫肉瘤一起分析的，其科学性和指导意义有待商榷。从目前的研究结果来看，早期子宫平滑肌肉瘤患者淋巴结转移率很低，淋巴清扫术并不能改善患者的预后。当然，目前的研究均为回顾性，且病例数有限，其相关性有待进一步研究，因此，对于无子宫外病灶的子宫平滑肌肉瘤患者，可以不行腹膜后淋巴清扫术。子宫平滑肌肉瘤的卵巢转移率较低，回顾性研究表明，卵巢转移率为3.5%～4.0%[10]，而且子宫平滑肌肉瘤的复发通常为远处转移而非局部复发。因此，年版NCCN指南[11]对于子宫平滑肌肉瘤的手术选择也是切除或不切除卵巢均可。对于年轻患者，如果卵巢表面无转移病灶，可尝试保留卵巢，但需要密切随诊。二、子宫内膜间质肉瘤子宫内膜间质肉瘤起源于子宫内膜的间质成分，占所有子宫肉瘤的10%～21%[1]。

年版WHO妇科肿瘤新分类将之分为低级别子宫内膜间质肉瘤和高级别子宫内膜间质肉瘤。年以前将高级别子宫内膜间质肉瘤归为高级别未分化子宫肉瘤，新的年版分类将高级别子宫内膜间质肉瘤单独列出，其余的分化不良的子宫内膜间质肉瘤均归为未分化子宫肉瘤，因此，这一病理类型的研究较难统计。子宫内膜间质肉瘤的淋巴结转移率为0～33%不等[12]，由于子宫内膜间质肉瘤的发病率低，所有文献均为回顾性研究，且大多数研究并没有将低级别和高级别的子宫内膜间质肉瘤分开研究。来自美国癌症监测、流行病学及最终结局（SEER）项目的数据显示，例子宫内膜间质肉瘤患者中，例行淋巴清扫术，淋巴转移率为9.9%，且淋巴结转移是预后不良的独立危险因素，有、无淋巴结转移患者的3年生存率分别为35.3%和80.1%，但是否行淋巴清扫术并不能改善存在淋巴结转移患者的预后[13]。因此，淋巴清扫术对于治疗的意义并不明确，而且对于Ⅰ期及Ⅱ期子宫内膜间质肉瘤患者，行淋巴清扫术并不能改善其预后[13-14]。淋巴结转移通常合并子宫外病灶，这些患者适宜行可疑淋巴结活检或盆腹腔淋巴清扫术。但也有主张行淋巴清扫术的研究，DosSantos等[15]报道，36例子宫内膜间质肉瘤患者中，7例（19%）患者存在淋巴结转移，其中6例患者有淋巴脉管间隙受侵（LVSI）；5例患者的淋巴结为肉眼可见病灶，另2例患者为无子宫外病灶的隐性淋巴结转移，20例无宫外病灶的患者隐性淋巴结转移率可达10%（2/20）。Bai等[16]总结了例低级别子宫内膜间质肉瘤患者的临床资料，其中46例行淋巴清扫术，有1例（2.2%）淋巴结转移，淋巴清扫术并不改善患者的无进展生存时间和总生存时间（P=0.，P=0.）。虽然缺乏对于子宫内膜间质肉瘤的前瞻性研究的证据，但目前的研究结果还是倾向于不常规行淋巴清扫术，对于存在子宫外病灶以及有肉眼可见的淋巴结转移的患者，应该考虑行淋巴结活检或清扫术。要明确淋巴清扫术对于子宫内膜间质肉瘤患者预后的影响仍需要进行大样本量的前瞻性随机对照研究。

子宫内膜间质肉瘤初次手术时是否保留卵巢也存在争议。总体来说，不建议子宫内膜间质肉瘤患者保留卵巢，因为雌激素对该肿瘤有明确的刺激作用[14]。很多研究表明，切除卵巢的子宫内膜间质肉瘤患者的复发率较低[16-18]。但也有一些小样本量的研究[12,19-20]及稍大样本量的研究[13,21]提示，年轻的低级别子宫内膜间质肉瘤患者即使保留卵巢也不影响总生存时间，而且对于初次手术没有子宫外病灶的患者，发生卵巢转移是非常罕见的[21]。Chan等[13]的研究提出，年龄50岁、且分期为Ⅰ期或Ⅱ期的子宫内膜间质肉瘤患者可考虑保留卵巢，该研究中这些患者是否切除卵巢其生存率（分别为96.2%、91.9%）无显著差异。以上研究的结果不一致，可能是由于子宫内膜间质肉瘤的发病率低，很难进行大样本量前瞻性临床对照研究，而且患者预后相对好，出现复发和观察期内的死亡事件相对少，因此，很难进行多因素分析寻找影响患者预后的独立危险因素。

三、未分化子宫肉瘤未分化子宫肉瘤也是来源于子宫内膜间质的子宫恶性肿瘤，分化不良且呈浸润性生长，患者预后较差。未分化子宫肉瘤较为罕见，仅占所有子宫肉瘤的5%～6%[22]。

年前曾与高级别子宫内膜间质肉瘤同属于高级别未分化子宫肉瘤，年后将其单独列出，因此，文献报道较少。既往文献报道表明，未分化子宫肉瘤的主要治疗方式为子宫全切除+双侧附件切除术，是否需清扫淋巴仍然不清楚，但淋巴结转移与不良预后有关[23]。在1项包括例未分化子宫肉瘤的研究中，有淋巴结转移患者的预后较差，其总生存时间明显短于无淋巴结转移者（分别为8、24个月），大多数完全切净病灶的Ⅰ期未分化子宫肉瘤患者的复发以体腔脏器复发为主[5]。因此，并不提倡对所有早期患者行淋巴清扫术，除非淋巴结受累。对于未分化子宫肉瘤的卵巢转移缺乏相关的研究报道。

四、子宫腺肉瘤子宫腺肉瘤主要由良性的腺体成分和间质肉瘤成分组成，间质肉瘤成分通常是均质且低级别的，因此，子宫腺肉瘤的恶性程度通常不高，但如果间质肉瘤成分过多（超过25%），则其恶性程度相应增加。

Carroll等[24]回顾性分析了—年美国MDAnderson肿瘤中心收治的74例子宫腺肉瘤患者，22例行淋巴清扫术者中1例（4%，1/22）患者存在淋巴结转移，并且为微转移，这例患者同时合并附件和子宫颈转移；淋巴清扫术并不改善患者的无进展生存时间(P=0.24)及总生存时间(P=0.59)；34例复发的子宫腺肉瘤患者中，复发部位位于盆腔者20例（59%）、腹腔者11例（32%），远处转移2例（6%）。另外几个较大的病例系列研究中，淋巴结转移率分别为0（0/11）[25]、6%(2/31)[26]、0（0/9）[27]以及3.1%（8/）[28]。有淋巴结转移的子宫腺肉瘤患者几乎都存在肉瘤过度生长（sar







































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