张嵩开课啦10
2018-5-9 来源：本站原创 浏览次数：次简要病史
男，4岁，因发热伴腹痛18天，咳嗽12天入院。患儿18天前无明显诱因出现发热，体温37.5℃，伴腹痛，予“臣功再欣、尼美舒利、头孢克洛、磺胺敏”等药物治疗3天，予“头孢哌酮舒巴坦、病毒唑、维生素C、维生素B6”等药物治疗6天，仍发热伴腹痛。12天前出现咳嗽，咳白色痰。门诊予“头孢唑肟、维生素C、溴已新、阿沙吉尔、熊去氧胆酸片”等药物治疗，患儿仍发热，最高体温达39.3℃。患儿入我院治疗时，体温可至40.6℃，伴腹痛，为痉挛性疼痛，精神差，仍咳嗽，咳白痰，反复出现全身散在大片红色斑丘疹，高出皮面，痒感明显。
抗真菌治疗前辅助检查血常规示（16.03.28）：WBC33.62×/L、L%21.3%、N%18.4%、E%57.9%(0.4-8.0)、E19.47×/L(0.0.2-0.52)、HBg/L、PLT×/L；CRP4.0mg/L。血常规（16.04.01）示：WBC60.5×/L、L%7.6%、N%12.7%、E%78.6%、E47.5×/L，PLT×/L；CRP8.87mg/L；细胞形态示：白细胞分布明显增高，嗜酸性粒细胞比值明显增高，形态大致正常。血常规（16.04.03）：WBC53.51×/L、L%5.1%、N%20%、E%73.9%、E39.54×/L、PLT×/L。细胞形态示白细胞分布明显增高，嗜酸性粒细胞比值明显增高，部分嗜酸性粒细胞胞质可见空泡变性；CRP20.57mg/L；血清IgEIU/ml（0-60）。G和GM试验、结核杆菌T细胞检测阴性。
腹部超声示：胆囊泥沙样结石、肝脾大、肠系膜区多发淋巴结肿大；骨髓穿刺：嗜酸性粒细胞增多。
胸部、上腹部CT示：双肺弥漫粟粒结节；纵隔及腹腔内，腹膜后淋巴结肿大。肝脏，脾脏体积增大。
诊断：播散性隐球菌病诊断依据：免疫正常儿童，发热、咳嗽、咳痰、腹痛，抗生素治疗无效；CT示：双肺弥漫分布磨玻璃样改变，可见树丫征、微小结节，纵隔、腹腔内、腹膜后多发肿大淋巴结；肝脾大；皮肤损害，首先考虑系统性、播散性疾病。患儿血嗜酸性粒细胞和血清IgE升高明显。嗜酸性粒细胞增多常见于寄生虫病、过敏性疾病、皮肤病、血液病、某些恶性肿瘤、猩红热等疾病。患儿无上述疾病病史，且儿童播散性隐球菌病可伴血清IgE和外周血嗜酸性粒细胞增多，故首先考虑该诊断。
微生物检查：血培养（16.04.08）、脑脊液墨汁染色（16.04.13）及隐球菌荚膜抗原凝集试验（16.04.13）均示新型隐球菌感染，故播散性隐球菌感染诊断成立。追问病史，患者居住环境潮湿。
治疗及转归予两性霉素B及5-氟胞嘧啶治疗。
患儿病情明显好转，无不良主诉，皮肤散在少许皮疹破溃后结痂，颈软，浅表淋巴结无肿大，出院后继续口服伏立康唑联合氟胞嘧啶治疗。
抗真菌治疗后辅助检查治疗20天后复查血常规（16.04.27）：WBC18.83×/L、E%0.2%、嗜酸细胞绝对值0.04×/L、PLT×/L；
血清IgE水平正常；
脑脊液墨汁染色阴性；细菌培养少量隐球菌生长（2个菌落）；隐球菌荚膜抗体阳性。
分析新型隐球菌在人类无症状感染常见，儿童发生新型隐球菌感染大多为亚临床型感染或在未察觉的情况下发生了感染。近年来不少隐球菌病个例报告提到外周血嗜酸粒细胞增多和血清IgE水平增高。
该例血清寄生虫抗体检测阴性，故除外了寄生虫感染。患儿无过敏性疾病、皮肤病、血液病、某些恶性肿瘤、猩红热等可导致外周血嗜酸性粒细胞升高的疾病病史及临床表现，在接受系统性抗真菌治疗后，随着临床症状的好转，外周血嗜酸性粒细胞计数均恢复正常，提示血嗜酸粒细胞增多和血清IgE水平增高由隐球菌感染所致。
隐球菌病致嗜酸粒细胞升高的具体机制尚不清楚，可能与以下因素有关：
1.新型隐球菌荚膜某些特定成分（如荚膜多糖、吡喃甘露糖等）引起变态反应，致使淋巴细胞产生嗜酸粒细胞集落形成因子、IL-5使骨髓中嗜酸粒细胞分化增加，从而使外周嗜酸粒细胞增加；
2.Th2辅助性T细胞介导的免疫反应与隐球菌感染引起的嗜酸粒细胞增多、严重肺损伤、血清IgE水平升高及播散至中枢神经系统有关；
3.嗜酸性粒细胞可能是抵抗新生隐球菌的效应细胞；嗜酸粒细胞能增强机体对新生隐球菌感染的保护性免疫反应。
总结血清高IgE水平和明显升高的外周血嗜酸性粒细胞计数是播散性隐球菌病的显著特点。外周血嗜酸粒细胞增多可能是免疫功能正常宿主（患儿或全身播散病人）新型隐球菌病的早期或急性期特点，且可作为隐球菌病好转与反复的一个提示。若临床上遇到发热、肝脾和/或淋巴结肿大患儿同时伴有升高的外周血嗜酸性粒细胞计数及高血清IgE水平时，应考虑可能存在隐球菌感染，应进行隐球菌相关检测协助诊断。（医院微生物科王月玲提供）
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