转移性膀胱癌原发肿瘤的决定性治疗对象

MatthewD.Galsky,JosepDomingo-Domenech,JohnP.Sfakianos,andBartS.Ferket,IcahnSchoolofMedicineatMountSinai,NewYork,NY

OncologyGrandRounds系列用来将发表在期刊上的原创报道放诸于临床环境中。在一个病例报道之后接续关于诊断和治疗挑战的描述，相关文献综述，以及作者们对于治疗方式建议的小结。这个系列的目的是帮助读者更好地了解如何将包括那些发表在临床肿瘤学杂志（JournalofClinicalOncology）上的关键性研究的结果应用在他们的临床工作所见的患者身上。

一名70岁的膀胱尿路上皮癌（UBC）男性患者，有盆腔和腹膜后淋巴结转移，接受了吉西他滨联合顺铂方案化疗，但是2周期化疗后中性粒细胞减少性脓毒症的进展使得其在重症监护室的治疗期延长。恢复期间，反复多次的影像学检查发现盆腔和腹膜后淋巴结病变进展，患者于是入组了一项评价抗PD-L1抗体治疗疗效的临床试验。患者经免疫检查点抑制治疗后达到了影像学的完全缓解，其从治疗开始持续了18个月（图1）。然而，在那时，原发肿瘤膀胱镜和经尿路切除显示仍有残存的肌层浸润UBC。患者问用根治性膀胱切除术或放疗对他的原发膀胱肿瘤进行决定性局部治疗是否有一定的作用。

UBC是美国第5高发的恶性肿瘤，每年新诊断近名患者，每年超过名患者死于该疾病。大多数UBC患者为非肌层浸润性肿瘤，大约5%到10%的患者从一开始就是转移性疾病。以铂类为基础的联合化疗是标准的一线化疗方案，如吉西他滨联合顺铂，或MVAC（甲氨蝶呤、长春花碱、多柔比星，联合顺铂）在50%到60%的患者中产生了客观反应，其中10%到20%的患者为完全缓解。尽管UBC起初对化疗敏感，但这种反应大多持续时间短。转移性疾病患者的中位生存期大约为14个月。内脏转移和较差的一般状况是不良的预后因素，与化疗的低反应率和较短的生存期有关。很多转移性UBC患者因为肾功能不全或者其他的合并症而不适用顺铂。吉西他滨联合卡铂常用于无法耐受顺铂的患者，然而，或者是因为卡铂有效率较低，或者是因为这些患者身体状况较差，他们的中位生存期只有8到9个月。

局部肿瘤治疗，例如根治性膀胱切除术或膀胱放疗并不被认为是转移性UBC患者标准治疗的固有组成部分。然而，根治性治疗常被考虑用于同时伴有寡转移病灶，转移局限在区域淋巴结，或者全身治疗后获得完全（或接近完全）缓解后转移到远处的原发性膀胱肿瘤患者。这种报道虽然相对少见，但通过局部治疗的加入患者获得了可能根治的机会。

对于伴有与原发肿瘤相关的难治症状（如，疼痛，血尿）的转移性膀胱肿瘤患者，原发灶的治疗也需要予以考虑。然而，在这种情况下，我们常采用姑息性放疗剂量而非根治性放疗或膀胱切除术。当弥漫性膀胱肿瘤导致人出现虚弱的表现或患者骨盆放疗后出现严重症状时，最佳姑息治疗很少需要切除膀胱。

少量的回顾性研究探讨了转移性UBC患者化疗后进行膀胱切除的结局。大多数分析







































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