荔枝and淋巴结

廖哥周末从惠州带回来荔枝，味道甜美，可以和邱梅珍赠送我的荔枝媲美了。现在正是荔枝成熟季，我才了解到原来广东荔枝有七大品种：。其中糯米糍被东莞人（罗秋兰）称之为“荔枝之王”，而挂绿因为稀少价格昂贵。苏东坡曾赞叹荔枝味美：

惠州一绝/食荔枝宋·苏轼罗浮山下四时春，卢橘杨梅次第新。日啖荔枝三百颗，不辞长作岭南人。

作为妇科学徒，但从手术角度来看，我认为“扫淋巴”与“啖荔枝”有异曲同工之妙，都能让人达到心情的愉悦。

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盆腔淋巴结清扫术盆腔淋巴结清除术的手术途径包括腹膜外淋巴结清扫术和腹腔内淋巴结清扫术。盆腔淋巴结清除术包括左右髂总、髂内外、闭孔、深腹股沟以及骶前各区域的淋巴结切除。

女性盆腔淋巴主要包括以下四组淋巴结：

图1.女性盆腔淋巴结1.髂总淋巴结：延髂总血管排列，收纳上述3群淋巴结的输出淋巴管，其输出淋巴管注入腰淋巴管。

2.髂外淋巴结：延髂外血管排列，引流腹部前壁下部、膀胱、子宫颈和阴道上部的淋巴，并收纳腹股沟浅、深淋巴结的输出淋巴管，其输出淋巴管注入髂总淋巴管。

3.髂内淋巴结：延髂内动脉及其分支和髂内静脉及其属支排列，引流大部分盆壁、盆腔脏器以及会阴、臀部以及股后部的深层结构淋巴，其输出淋巴管注入髂总淋巴结。4.骶淋巴结：延骶正中血管和骶外侧血管排列，引流盆后壁、直肠和子宫等处的淋巴结，其输出淋巴管注入髂内淋巴结或髂总淋巴结。

手术经过1.麻醉后，下腹切口上达脐上3-5cm,依次切开、暴露腹膜。2.提起右侧腹直肌前鞘边缘，双手四指掌面紧贴腹膜轻轻分离右侧腹膜外间隙，勿伤及腹壁下动静脉。在髂前上棘水平，腹股沟管内口处找到圆韧带，钳夹断，7号线缝扎，近端保留缝线。3.于右侧剪开的后腹膜边缘缝线作牵引，显露出后腹膜的腰大肌、髂血管及输尿管，沿输尿管行径游离周围组织。拉钩拉开上侧腹膜及外测腹壁，暴露手术野。4.分离腰大肌上的脂肪结缔组织，显露其上的生殖股神经。自上而下钝性+锐性清除右侧髂总和髂外动脉前及其周围的淋巴脂肪组织（图2，3,4和5）。继续游离髂外静脉前面的淋巴脂肪组织，并向外牵拉，显露出髂内动脉，分离其间的淋巴脂肪组织。于髂血管的最下端分离腹股沟深淋巴结（图6），远端达旋髂静脉交叉处。

5.将膀胱向内侧拉开，拉钩拉开髂外静脉，进入闭孔窝，分离出闭孔神经。在闭孔神经上方，自下而上分离闭孔窝淋巴脂肪组织（图7和8）。

图2.切除髂总淋巴结

图3.切除髂总淋巴结

图4.切除髂外和髂内淋巴结

图5.切除髂外和髂内淋巴结

图6.切除腹股沟淋巴结

图7.切除闭孔淋巴结

图8.切除闭孔淋巴结

注意事项1.盆腔淋巴结的识别：盆腔淋巴系统总是大抵与血管并行，淋巴结在动静脉周围的脂肪组织中。2.盆腔动静脉的识别：髂总血管粗大、容易辨认，输尿管与髂总血管有交叉，务必注意。左侧有乙状结肠遮掩，亦应小心。髂外血管容易显露，少有分支，它「侧卧」于腰大肌上。注意在腰大肌的内缘有银白色的生殖股神经。髂内血管分支复杂，动脉后干主要供应臀部血运；前干则有主要的子宫动脉、阴道动脉等分支；输尿管在相当子宫颈内口水平外2cm和子宫动脉形成交叉，所谓「桥（血管）下流水（输尿管）」。3.两个分叉和两个陷窝：一是腹主动脉在骶前区域分为左右髂总动脉，当然也包括静脉左右汇合。左髂总静脉就在动脉分叉下方，地位险要。另一个分叉是髂总血管分髂内外血管，分叉向下向内便是闭孔窝。闭孔窝有较多的淋巴脂肪组织，也有丰富的闭孔静脉和其他静脉交汇的血管丛，还有粗大的闭孔神经。深腹股沟是髂外动静脉与股动静脉的分界点，又有旋骼深动脉和静脉。

手术技巧1.推剪法2.剔脱法3.撕脱法4.抠探法在盆腔淋巴结清除手术过程中，可以将上述手法，或者锐性、钝性解剖结合起来，因人而异，灵活掌握，逐渐形成自己的手术风格。本文参考

《系统解剖学》《妇产科手术学》《妇产科手术解剖图谱》。

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