病例讨论不一样的脑卒中

2019-2-26 来源：本站原创浏览次数：次

病史

患者郜某某（男，67岁）2天前无明显诱因突发言语不清，右侧肢体无力，右手不灵活，不能系扣子，行走时右下肢稍拖拉，伴头晕，无视物旋转，恶心、呕吐、头痛、发热等症状。2天来上述症状逐渐加重，门诊以“急性脑血管病，高血压病”收住我院神经内科。

既往史：高血压病史6年余，未监测和控制血压。否认糖尿病史，心脑血管病史，手术史等其他病史。

体格检查：T36.5℃，P80次/分，R20次/分，Bp/75mmHg，神志清，精神差，言语稍不清，伸舌右偏，右上肢肌力V级弱，右手握力V级弱，右下肢肌力IV级强，肌张力正常。右手指鼻试验欠稳准，快复轮替试验右手笨拙，右侧跟膝胫试验欠稳准。轻瘫步态。

影像学检查实验室检查

1.凝血功能：凝血酶原时间12.6s（9.1-12.5s)，纤维蛋白原1.42g/L（2.00-4.00g/L）

2.血常规：血红蛋白g/L（-g/L），血小板X10^9/L（-X10^9/L）

3.肿瘤标记物：糖类抗原CA-U/mL（0-39U/mL）。癌胚抗原，甲胎蛋白，前列腺特异性抗原无异常。

进一步影像检查

◆心脏彩超：双房增大

◆颈部血管彩超：右侧颈动脉斑块形成(混合斑），左侧颈内动脉内中膜增厚。

◆胸部和全腹部CT平扫：心脏增大，心包少量积液。腹膜后多个肿大淋巴结。

◆核磁检查如下：

初步诊断：

胃贲门部恶性肿瘤并特鲁索综合征（多发性脑梗死）

讨论概念

特鲁索综合征（Trousseau综合征）：目前将癌症患者在其发病过程中因凝血和纤维蛋白溶解机制异常而出现的所有临床表现。主要临床表现游走性静脉炎、脑卒中、心肌梗塞、外周动脉闭塞、静脉血栓栓塞（VTE）、肝静脉闭塞性疾病（VOD）、血栓性血小板减少紫癜和（或）溶血性尿毒症综合征（TTP/HUS）、多脏器功能不全综合征（MODS）及弥漫性血管内凝血（DIC）等。

近十几年，综合治疗使癌症患者生存期延长，但血栓栓塞发病率较前明显提高，成为癌症患者第二大常见死亡原因。不论血液系统肿瘤还是实体瘤，其发病过程中均涉及不同程度凝血和纤维蛋白溶解机制异常，临床上从慢性无症状的高凝状态→血栓栓塞→致命性DIC。

Trousseau综合征所致缺血性梗死MRI特点

1.常常累及多个血管供血区

2.非环状、聚集成团或单一部位的DWI高信号

3.病灶较小，直径0.5-2cm

4.常位于外周或大血管区域，分水岭区较少，无弥漫皮质带状或深部灰质核团受累。

鉴别诊断

一、分水岭或低灌注性脑梗死

结合颈部及颅内血管检查，未见狭窄，无低血压及低血容量证据，因此本病例不符合分水岭或低灌注性脑梗死。

二、转移瘤

转移瘤影像学表现类型多种多样，如结节肿块型、环形强化型、囊型、出血型、钙化型，多见于灰白质交界区，呈小肿瘤大水肿表现。

三、非细菌性心内膜炎栓子脱落至脑栓塞