低位直肠癌侧方淋巴结清扫的解剖学基础二

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续接上一节课件

目前如何能让直肠癌患者延长生命？如何能让他更舒服有质量的活着（术后保留性功能）？是一个胃肠肿瘤外科医生追求的目标。

D.淋巴：

侧方淋巴结领域可分为四个面（图2)：

１：外侧面（髂外动脉、闭孔内肌）

２：内侧面（输尿管腹下神经筋膜）

３：髂内血管系面（膀胱下腹筋膜）

４：底面（肛提肌腱弓）

1.No.闭孔淋巴结

外侧：髂外动脉-闭孔内肌

内侧：髂内动脉、膀胱上动脉-脐动脉襞，

阴部内动脉-膀胱下动脉

头侧：髂内动脉分支部

尾侧：肛提肌腱弓

2.No.P髂内淋巴结中枢组

外侧：髂内动脉

内侧：腹下神经-骨盆神经丛

头侧：髂内动脉分支部

尾侧：膀胱上动脉分支部

3.No.D髂内淋巴结末梢组

外侧：（膀胱下腹筋膜）、膀胱上动脉-脐动脉襞，

阴部内动脉-膀胱下动脉

内侧：腹下神经-骨盆神经丛-神经血管束

头侧：膀胱上动脉分支部

尾侧：膀胱下动脉分支部

1.侧方淋巴结的外侧面

外侧面由头向尾侧依次为腰大肌、耻骨梳、闭孔内肌、肛提肌、尾骨肌。No.淋巴结的前方清扫边界为闭孔，流入髂外静脉的副闭孔静脉，是寻找闭孔的解剖标志。闭孔神经动静脉末梢侧离断后，继续沿闭孔内肌向尾侧背侧游离即可看到白色的肛提肌腱弓，内侧延续为肛提肌，这是侧方清扫的最深处。

2.侧方淋巴结的内侧面

内侧面由输尿管、腹下神经、盆腔神经丛构成。输尿管与骨盆内脏神经（S3,S4）、盆腔神经丛所构成的筋膜称之为：尿管腹下神经筋膜，构成侧方淋巴结的内侧面。S3,S4骨盆内脏神经主要参与膀胱功能以及性功能，该神经损伤可以引起排尿障碍以及勃起功能障碍。

3.髂内血管系面

髂内动脉分支的血管鞘称之为膀胱下腹筋膜。沿着膀胱下腹筋膜的疏松层面向尾侧背侧游离可见膀胱上下动脉与盆神经丛构成的神经血管束（NVB），膀胱下腹筋膜外侧为No.，内侧为No.。膀胱上动脉，是No.P与No.D淋巴结的分界线。继续沿着髂内动脉游离可见膀胱下动脉，是No.D尾侧清扫界限标志。如果该处有转移则建议切除膀胱下动静脉群。

4.侧方淋巴结的底面

底面由髂内血管、腰骶神经-骶神经丛，梨状肌构成。髂内血管末梢分出阴部内动静脉与阴部神经汇入Alcock管。

刀尖上的舞者！！！

应注意保留的结构：

1、输尿管；

2、盆神经丛：与患者术后排尿及性功能障碍密切相关；

3、闭孔神经：支配大腿的收肌，对髋关节的活动及大腿内侧的感觉有重要作用。

四.侧清的并发症

1.对排尿及性功能的影响

侧清之所以为西方学者所摒弃，主要原因是该术式操作复杂、术中出血多，特别是手术对盆腔自主神经影响大，可能造成病人术后排尿及性功能障碍，影响病人的生活质量。

Mori等［30］报道，若保留双侧盆腔自主神经，则术后有勃起功能的病人占75%，有射精功能的病人占50%；若只保留一侧盆腔自主神经，则性功能检查结果较差。早期研究也指出，只要保留一侧盆腔植物神经甚至只保留一侧植物神经的盆丛部分，就可保证自主排尿功能和50％以上的男性病人的勃起功能[11]。

Maeda等［7］比较了保护自主神经的TME手术和TME+侧方淋巴结清扫的疗效，两组男性性功能障碍发生率差异无统计学意义（27%vs.20%），与之前未实施神经保护手术相比，该研究勃起功能障碍的发生率明显降低（11%vs.42%）。

Saito等［8］研究指出，实施神经保护手术的病人膀胱功能保留率达98.2%，保护双侧腹下神经和盆腔神经丛的勃起功能和射精功能保留率分别为76%和55%，而保护单侧神经为69%和25%。

年的一项Meta显示，LLND清扫+新辅助治疗与无LLND清扫相比，局部复发率、总生存率或无病生存率无明显差异，在LLND清扫组中男性性功能障碍和排尿功能障碍的发生率增加[12]。

日本的JCOG研究对Ⅱ、Ⅲ期直肠癌进行预防性侧方淋巴结清扫，尽可能保留自主神经，与未接受侧方淋巴结清扫组相比，侧方淋巴结清扫并不显著增加术后排尿功能障碍（59%vs.58%），而术中失血≥mL是排尿功能障碍的独立危险因素［9］；侧方淋巴结清扫组的男性性功能障碍发生率仅轻度增加（79%vs.68%，P=0.），年龄≥56岁是性功能障碍的独立危险因素［10］。

目前，保护自主神经的侧方淋巴结清扫已经成为日本进展期直肠癌治疗的标准术式。

2.盆腔出血

盆腔血管侧支循环丰富，一般结扎后45~90分钟侧支循环建立，故不会造成盆腔器官缺血坏死，侧支循环建立较晚，会出现臀部、股内侧缺血，局部肿痛，跛行等，但均短期内恢复。

盆腔静脉脆性大，迂曲、视野隐匿，分布范围大，吻合支丰富，可发展至危及生命的大出血。盆腔静脉出血，不可盲目缝扎和电凝止血，因盆腔静脉压力低，可手指压迫约7分钟以上，暂时止血。

髂内动脉结扎后盆腔血供：

单侧结扎：由对侧髂内动脉及其分支通过下列血管吻合网：肠系膜下动脉，腹壁下动脉，旋股内侧动脉等7条侧支循环供血。

双侧结扎：由卵巢动脉，腹壁下动脉，痔上动脉，股深动脉旋支和穿支，双侧腰动脉等提供盆腔及臀部血供。

髂外动脉一旦发生误扎，可造成患肢缺血性坏死，终身伤残，结扎前，台下助手触摸足背动脉，腘动脉有无搏动，排除误扎髂外动脉，一旦发现误扎，应立即松解结扎线。（不可断）

共识7：侧方清扫时是否切除髂内血管前干或其部分内脏支（脐动脉、膀胱上、下动脉和闭孔动脉等）应根据淋巴结位置及与血管比邻关系决策（B级推荐）。若转移淋巴结比邻髂内血管走形区域、或位于膀胱下动脉远端及阴部内动脉远端，可考虑髂内血管切除。若行双侧侧方清扫髂内血管切除时，应尽量保留一侧的膀胱上或下动脉，以保证膀胱血供及泌尿性功能。推荐常规尽量保留髂内血管后干及臀上动静脉（C级推荐）。

中国直肠癌侧方淋巴结转移诊疗专家共识（版）中华胃肠外科杂志,22(10):-

骶前静脉出血处理办法：（死神来了...）

1）环形缝合法

2）图钉法

3）骨蜡法

4）电凝法

5）对确认出血量不大、压力不高的骶前出血，可用热盐水（50-60度）纱布或明胶海绵压迫20-30min即可止血。压力足够大，时间足够长。

6）填塞压迫大法

大出血通常指造成病人循环动力学改变的出血，迅猛且量大，出血量一般在～mL以上，多则数千甚至上万毫升，往往在短时间内造成低血压性休克，甚至危及生命。切不要缝扎或钳夹等处理，及时行压迫止血。

具体办法：用2、3块纱布垫逐步填充，紧紧压迫，将纱布另一端从腹壁或会阴部切口引出，术后应加强严密观察纱垫引流液的量和颜色。一般术后5～7d开始抽取纱布，过早取出易发生再次大出血．而过晚取出却增加感染的机会。取最后一块纱布时，必须在在手术室积极备血、做好充分抢救的情况下进行。

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本文章图片均来源于网络

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