病例分享替吉奥单药序贯替吉奥联合白蛋

病例报告

患者：女，34岁。间断性腹部疼痛2年余，个人偶饮酒，家族无肿瘤病史。?

??????治疗经过??

外院PET/CT（-7-16）：胰腺体尾部代谢增高灶，考虑恶性病变，伴胰周、腹膜后、左锁骨上、双肺门、纵隔多发代谢增高淋巴结，考虑转移；双肺多发代谢轻度增高斑片、磨玻璃及索条影，考虑炎性可能。

外院多次腹部CT/MRI均提示：胰腺体尾病变并周围渗出，胰周、腹膜后多发肿大淋巴结。CA：.1U/ml升至U/ml。其他化验未见明显异常；淀粉酶、脂肪酶均在正常范围。曾在当地按“自身免疫性胰腺炎”治疗，效果不佳。

??

基线检查

胸部CT（-7-31）：双肺多发结节，转移不除外。

腹部CT（-7-31）：胰腺改变，考虑恶性肿瘤，胰腺癌可能。

腹部CT（-7-31）：腹腔及腹膜后淋巴结肿大。

腹部CT（-7-31）：左肾上腺增大，转移瘤可能。

???病理?

左锁骨上窝淋巴结穿刺活检（-8-1）：（左锁骨上窝）低分化腺癌；

免疫组化：CgA-、Syn-、CD56-、p63-、TTF1-、CK5-，CK19+、CK+、LCA（淋巴细胞+）、CA+、CK7+、CK18+、CK20+、CEA+、CDX2灶+、villin+；结合免疫组化，考虑来源于胰胆管系统。

????诊断?

结合患者影像学、实验室及病理检查结果，诊断为4期胰腺癌，肝转移、左锁骨上、腹腔及腹膜后淋巴结转移、左肾上腺转移、双肺转移不除外。

?????治疗史??

一线治疗方案为白蛋白紫杉醇联合替吉奥，白蛋白紫杉醇mg，静滴，d1、8，替吉奥mg口服，d1-14，2周期后评价，cCR，共治疗6周期。治疗期间副反应不明显，1-2级骨髓抑制，消化道反应及神经毒性均为1级。6周期后一直口服替吉奥维持至今，间断复查，疗效评价维持CR。?

疗效评价

由于2周期后患者影像学病灶均消失，只截取了基线检查和6周期后的影像，可以看到治疗后患者肝脏、左肾上腺病灶消失，胰腺轮廓清晰、胰尾部低密度影消失，腹腔及腹膜后肿大淋巴结消失。

肝脏、左肾上腺、胰腺、腹膜后病灶：-7-30vs-12-17

双肺病灶消失：-7-30vs-12-17

患者年行两次PET／CT（-2-3、-9-26）检查均提示：胰腺大小及形态尚可,未见异常高代谢征象。双侧颈部、腹膜后及双侧腹股沟区多发小淋巴结，代谢略增高，建议密切随诊观察。

???肿瘤标记物???

患者CA的变化趋势，入院时超过0，第4次化疗前降至正常，年1月份复查为5.35。

患者于年1月25日再次行全面复查，未见复发及转移征象，目前仍继续口服替吉奥治疗。（PFS20月)

这个病例的治疗效果给了我们很大的鼓舞，结合该病例对晚期胰腺癌治疗进展进行一个简单的回顾。

我们知道超过80%的胰腺癌患者就诊时无法行根治性手术，而其中一半的患者伴有远处脏器的转移，晚期胰腺患者的治疗是我们面临的艰巨任务。

7年吉西他滨单药取代了5-Fu，成为了晚期胰腺癌标准治疗方案，但mOS仍不到半年。为了进一步提高有效率，延长生存，经过很多学者共同努力，尝试了各种联合治疗方案。然而，在5年以前，多种联合化疗及联合靶向的Ⅲ期临床研究均以失败告终。直到5年，一项加拿大学者的Ⅲ期临床研究告诉我们特罗凯联合吉西他滨对比单药吉西他滨，能使患者生存获益。但令人遗憾的是，总生存仅仅提高了不到2周的时间，伴随的是费用高、副反应大。

到了年，一项3药联合的方案给了我们信心，FOLFORINOX对比单药吉西他滨总生存从6.8个月提高到11.1个月。但由于3药联合毒副反应大，仅适用于体力状态特别好的患者，而大部分晚期胰腺癌患者的一般情况无法耐受。

年在《新英格兰杂志》上公布了MPACT研究数据，研究为吉西他滨联合白蛋白紫杉醇对比单药吉西他滨，研究的主要终点是OS。结果显示，联合用药组对比单药组，PFS从3.7个月提高到5.5个月，OS从6.7个月延长至8.5个月。同时，MPACT研究也告诉我们，联合白蛋白紫杉醇后，出现包括乏力、神经毒性等在内的3级及以上副反应在在不到1个月内的时间里可以得到改善，说明患者可以耐受该治疗方案。

年还有另外一项研究——GEST研究，使我们在治疗晚期胰腺癌时多了一种选择。研究设计分为单药吉西他滨、单药替吉奥以及两药联合3组，OS3组曲线基本重合，两药联合并未获得生存优势，但由于单药替吉奥与单药吉西他滨之间是一个非劣效研究，说明二者疗效相当。在PFS方面，可以看到两药联合组的生存曲线与两个单药组明显分开，解读研究数据，MPACT研究告诉我们，单药替吉奥不劣于吉西他滨，而两药联合优于单药吉西他滨。

针对以上问题，我们设计了白蛋白紫杉醇联合替吉奥的Ⅱ期临床试验，研究目的主要是探讨该方案的有效率和安全性，计划入组60例，截止到目前临床观察ORR50%以上，DCR在90%以上，而MPACT研究中两药联合组的ORR是23%。目前的研究数据以及这个病例给了我们信心，希望该方案能够为更多的晚期胰腺癌患者带来福音，也期待这个方案能够加入到以后的NCCN指南。

病例来源：医院肿瘤内二科茅慧

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