广泛子宫切除术和腹膜后淋巴结切除术二

二、手术要点与手术技巧（一）根治性子宫切除术要点与手术技巧通过实践，我们总结了根治性子宫切除术的十六字方针“先骶后主，及时转向，平行盆底，留足断端”。即先切断宫骶韧带，后再切除主韧带。先切断宫骶韧带的目的是使子宫可以提得更高，有利于分离膀胱宫颈间隙和膀胱阴道间隙，也利于分离输尿管隧道，把输尿管和主韧带分离后再切断主韧带。在切断宫骶韧带深层和主韧带、宫旁、阴道旁组织时，钳夹、切除组织的方向始终要及时转向，平行盆底，并留足断端，避免断端回缩难以止血。到了手术的各个具体步骤，也有相应的口诀：紧贴腹膜，保留神经（直肠侧窝）找对间隙，锐钝结合（直肠间隙）切开侧膜，浅深分层（骶韧带）剪刀电刀，锐性分离（膀胱间隙）先出后入，两侧贯通（输尿管）去除杂物，一次钳夹（主韧带）U形缝合，不留空腔（阴道顶端）（二）腹膜后淋巴结的切除方法和技巧从手术的彻底性考虑，腹膜后淋巴结切除以连续整块切除为好。腹膜后淋巴切除术免不了要和盆腔血管、神经、输尿管打交道。手术者常常因为惧怕在切除淋巴结时损伤这些组织，不敢“太岁头上动土”，东一块、西一块地把组织拿下来，草草收兵就宣称是作了淋巴切除术。等到术后病理报告回来后方该拿的淋巴组织没拿到，取出来多数是脂肪组织。对腹膜后淋巴结切除术，我的提议是：别把眼睛老盯在淋巴结上，把注意力集中在盆腔血管和神经上。把血管和神经解剖游离出来，并尽可能避免损伤它们，留下血管和神经，其他淋巴、脂肪组织通通拿走，就能安全、快捷、干净地把全部淋巴组织切下来。1.盆腔淋巴结手术技巧：沿着血管平行剪开血管鞘，沿神经周围分离神经，只要在游离血管和神经的过程中，不搞断淋巴脂肪组织，就能把淋巴脂肪组织整块地拿下来，也就是所谓的“连续整块切除”。为了减少出血和淋巴囊肿的形成，最好对髂总、腹股沟深、髂内外动脉交叉、闭孔窝上、闭孔窝下等5处的淋巴管进行结扎。现将手术顺序和方法介绍如下：（1）器械：除了一般的全宫切除术器械外，需要增加的手术器械有：长薄剪刀1把，长镊子1把，长小直角钳3把，长大直角钳1把，长持针钳2把，肾盂拉钩1把。当然，如对盆腔的解剖非常熟悉，血管和神经的走向和变异已了然于胸，使用电刀游刃有余的话，最爽快的还是使用电刀。（2）麻醉：最好用气管内麻醉，因可以保证肌松，利于排垫肠管，也方便切口的延长。如无条件，连续硬膜外麻醉也可以，但必须用双管。（3）体位：病人不需腰桥，也不需垫高腰部，取平卧位即可。切除右侧盆腔淋巴结时，手术者站在病人左侧。切除左侧时，手术者可仍站在病人的左侧，但要摇摆手术床，把病人摆为右高左低位。（4）切口：取下腹正中切口，一般需从耻骨联合上缘至绕脐上2cm，才能较方便地切除髂总淋巴结。（5）切除右侧盆腔淋巴结的主要手术步骤和注意事项：a)在阔韧带前叶、近骨盆漏斗韧带的外侧下方无血管区切开该处腹膜。向圆韧带方向继续剪开阔韧带前叶，钳夹、切断圆韧带，向膀胱腹膜反折方向继续剪开阔韧带前叶，至宫旁止。b)分别缝扎圆韧带远端、缝吊剪开的阔韧带前叶外侧切缘圆韧带与骨盆漏斗韧带中点处，提起这2处缝线，使阔韧带内之疏松组织有张力。c)贴骨盆侧壁切开阔韧带内疏松组织，见到髂腰肌后用左手沿髂腰肌表面向外上方向钝性分开疏松组织直至暴露髂总动脉，左手转向内下分离，可很容易清楚地暴露出输尿管中下段。d)距输尿管约2cm处切开阔韧带后叶腹膜，并沿输尿管走向平行切开阔韧带后叶至宫骶韧带处。此时，已清楚游离出骨盆漏斗韧带，也已将输尿管与骨盆漏斗韧带分开。e)高位钳夹、切断、结扎骨盆漏斗韧带。注意此韧带中血管丰富，管径也较粗，结扎需牢靠。在钳夹和切断骨盆漏斗韧带之前，需再次确认韧带与输尿管已完全分离。避免无意中损伤、切断输尿管。f)暴露闭孔神经：闭孔神经上段位于髂外静脉外侧，闭孔神经下段位于髂外静脉内侧。宜分段分离，即在髂外静脉上段外侧分离闭孔神经上段，在髂外静脉下段内侧分离闭孔神经下段。g)分离生殖股神经：生殖股神经位于髂腰肌表面，为感觉神经，支配会阴部。术中尽量保留，切断也无妨。h)清除髂总淋巴结：有侧入钝性分离法、顺行锐性分离法和逆行分离法三种，以侧入钝性分离法较干脆利落。即沿髂外静脉上段外侧向上打开静脉鞘，用左手食指绕过髂总静脉表面的小血管分支，伸入静脉鞘内，向内侧即髂总动脉方向分离，切开食指指尖表面的疏松组织，形成淋巴脂肪组织桥，用左手食指将髂总静脉往下压，在左手食指的保护下钳夹、切断、结扎髂总淋巴结上方的淋巴管和结缔组织，沿血管表面向下切除髂总淋巴结。i)分离髂外动脉：髂外动脉本身无分支，分离髂外动脉下方时只需注意髂内、外动脉交叉和下方的旋髂深静脉。j)分离腹股沟深淋巴结：钝性分离为主，结合锐性分离，注意收集下肢的淋巴管需结扎。k)髂外静脉分支及解剖变异：注意旋髂后静脉根部位置的变异，髂内、外静脉交叉处往往比动脉交叉低2～3cm。l)髂内血管：只从表面清除。m)闭孔窝淋巴结：可切除闭孔神经上方的淋巴组织和闭孔神经下方的脂肪组织，但操作时器械不超过闭孔神经的下方，以避免损伤闭孔神经底部丰富的静脉丛，损伤后难止血。万一出血，只有长时间的压迫或缝合、修补血管破损处。（6）左侧盆腔淋巴结的切除方法与右侧大致相同。不同的地方在于左侧髂总静脉位于髂总动脉内侧，而左侧髂总淋巴结位于髂总动脉的外侧即髂总动脉和腰大肌之间。故清除左侧髂总淋巴结没有清除右侧髂总淋巴结危险。（7）两侧盆腔淋巴结切除后，可按解剖顺序每一侧分髂总、髂外、髂内、闭孔、腹股沟深5组分别送病理检查。2.主动脉旁淋巴结切除术手术技巧主动脉旁淋巴结切除术主要应用于子宫内膜癌和卵巢癌的分期手术，在宫颈癌的手术治疗中，主要进行主动脉旁淋巴结取样，以确定有无该部位的淋巴结转移，为术后是否增加辅助放疗提供直接证据。根据不同的淋巴结切除范围，设计不同的腹膜后切口。如上界拟达肾动脉水平，一般需切开升结肠外侧的结肠旁沟的腹膜，把升结肠、横结肠和小肠均往左侧翻开，暴露主动脉、下腔静脉和左右肾动脉和肾静脉。从血管表面把淋巴结切除。如上界拟达肠系膜下动脉水平，可沿切除右侧盆腔淋巴结的切口，沿髂总动脉、腹主动脉的上方继续向上切开后腹膜，至十二指肠根部，向上游离右侧输尿管和骨盆漏斗韧带，在游离输尿管的过程中，下腔静脉的右侧缘自然就显露了出来，分离下腔静脉右侧缘与腰大肌的间隙，从腹主动脉右侧分离淋巴组织间隙，再从肠系膜下动脉的上方，把腹主动脉和下腔静脉的表面的淋巴组织上端结扎切断，然后向下整块掀开，一直至两侧髂总血管表面，把腹主动脉旁淋巴结整块切除，最后切除骶前淋巴结。三、手术并发症及其处理原则1.出血和止血：对术中的出血和止血要以预防为主。首先要熟悉解剖、不碰地雷；其次要操作细致、准确耐心。再者就是处变不惊、适用技巧。2.膀胱、输尿管、直肠损伤：若术中发现损伤，可采用缝合、包埋、植入的方法，停留较长时间的导尿管，放置输尿管支架等。若术后发现瘘，若为膀胱阴道瘘可经阴道修补，若为输尿管阴道瘘，需行输尿管膀胱植入术。若为直肠阴道瘘，可经阴道行修补术。3.尿潴留：可采取保留腹下神经丛；个体化、适度切除；延长停留尿管时间；膀胱造瘘和间断导尿等方法处理。4.淋巴囊肿、脓肿：可采用结扎淋巴管、不关闭后腹膜、延长引流时间和使用生物胶等方法来减少术后淋巴囊肿的形成。出现淋巴囊肿后，若无症状可观察。有压迫症状者可穿刺抽液。出现淋巴脓肿者需切开排脓。