每日医例腹部大汗腺癌伴腋窝淋巴结转移

感谢提供此病例的武汉医院肿瘤科主任医师马玉芳主诉患者，男，57岁，下腹部肿块切除4个月，双侧腋窝肿块、全身浮肿2个月病史患者年4月发现下腹部包块，进行性增大，仅2月时间就从3CM增大至6CM,年6月在当地卫生院就诊,行肿块切术手术，术后病检示（腹壁）汗腺癌。医院病理切片会诊结论（腹壁）汗腺癌。给与腹壁包块手术野瘤床区放疗27次，54GY，放疗于年8月上旬结束。其间患者出现间断发热，体温38~39℃，干咳，有少许白痰，同时发现上胸部出现散在无痛红色的结节，进行性增大；，医院就诊给与对症处理，症状无缓解，又出现双侧腋窩肿块，间断黑便，并出现全身浮肿,遂来我院就诊。起病以来精神食欲差，大便正常，小便黄。既往史、家族史无特殊。查体体格检查：T36.7℃，R18次/分，P86次/分，BP/72mmHg，神清，步入病房，皮肤巩膜无黄染，左锁骨上可触及明显肿大淋巴结（5*5*3cm），双侧腋窝触及包块(5*8*5cm)，质硬固定、无压痛。剑突下腹壁可见一约5cm的陈旧手术疤痕，右侧下腹部见一长约10cm陈旧手术疤痕，双肺呼吸音粗，未闻及啰音；心率86次/分，律齐，未闻及杂音；腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。辅查阳性结果如下：粪便隐血1+，HB62g/L、白蛋白24.2g/L。7月16日腹部CT：肝多发低密度结节影；左肾上腺转移瘤，腹膜后多发淋巴结转移。9月15日复查腹部增强CT示：肝脏多发低密度结节影较前无明显变化（与7月16日片对比）；左肾上腺转移瘤（2.1cm*1.4cm）；腹膜后多发淋巴结转移较前增多增大（大者2cm）；双肾多发结石；左肾囊肿较前无明显变化；胃窦部胃壁稍厚。诊断腹壁汗腺癌广泛转移治疗入院完善相关实验室检查，行腋窝肿块穿刺活检。病理报告：（左侧腋窝淋巴结）转移性恶性肿瘤。考虑来源于汗腺。免疫组化：ER(-)，PR(-)，Her（-），CK高(+)，Calponin(+)，P63(-)，CgA(-)，Ki67，LI20%。明确诊断：汗腺癌晚期广泛转移。给与GP方案化疗，化疗耐受良好，年1月完成6周期后疗效评价：部分缓解。年5月再次出现胸部结节、全身浮肿、发热等症状进行性加重，入院给与TP方案化疗2周期，病人化疗耐受差，病情进展，放弃治疗自动出院。随访至年9月在家死亡。随访、讨论大汗腺癌是起源于大汗腺上皮组织的恶性肿瘤，临床上较为少见。由于大汗腺癌对放化疗等常见恶性肿瘤治疗手段并不敏感，故无标准治疗方案。手术治疗是当代医学治疗大汗腺癌的主要手段。汗腺癌是比较少见的皮肤附件恶性肿瘤，多为单发结节且质地坚实，好发于头、颈、胸、会阴及下肢等部位，病程发展多甚缓慢，转移主要经淋巴道、血道播散，肺转移为最多见。

本例为胸部皮肤。根据组织病理特点，大汗腺癌分为５型：

①未分化型：胞浆淡染或深伊红色，分别呈小多边形或梭形。癌细胞有明显异型，排列成条索状或斑块状，有形成腺体倾向，不见PAS染色阳性物质。

②分化型：胞浆淡染的细胞较大，呈大多边形或立方形。癌细胞相互交织，呈结节状排列，倾向于形成腺腔或囊腔。部分癌细胞内含有PAS染色阳性物质。

③腺型：立方形或柱状上皮细胞形成腺腔，腺上皮细胞和腺腔内均见PAS染色阳性物质。

④黏液表皮样型：由不典型鳞状细胞巢及含有透明黏液或富于颗粒的柱状细胞组成。

⑤湿疹样癌型：癌细胞侵袭局部表皮。本例以胸部肿块就诊，病情进展快，广泛淋巴结转移，诊断主要依靠病理诊断。

通过本病例可以总结以下经验：

①临床上一旦发现皮肤异常结节，特别是质地硬，无毛发生长，有增大趋势，表皮溃烂、出血等现象者，应及时就医并做切除活检。

②确诊为大汗腺癌后，应以广泛的手术切除为主，切除范围以距离肿瘤周围３～５cm为宜，如发生转移可一并行淋巴结切除术，术后补充放疗，局部病灶控制有帮助。本病例即使在病情出现广泛淋巴结转移，术后存活１5个月亦未出现局部复发。

③尽管对大汗腺癌的放化疗等治疗尚无定论，但术后放化疗可能有助于稳定大汗腺癌的病情。吉西他滨可能对该病有效，但有待更多的临床病例来验证。

热门评论1.杨医生：十分罕见的病例，谢谢分享，汗腺癌淋巴结转移率极高，也极易复发，预后差，因为病例较少，目前并没有统一术后放化疗方案，我们一般采用异环磷酰氨、表柔比星、氮烯咪胺为基础的联合化疗方案，但效果并没有很理想，对ER（+）的患者，尝试过他莫昔芬，完全缓解期相对较长。2.谢医生：大汗腺癌是恶性肿瘤，发病初期常无明显症状，仅仅发现皮肤小结节或囊状斑块，当出现临床症状和体征时，往往累及深层组织或多远处转移。患者已经出现广泛淋巴结转移，而且本病对放化疗等常见恶性肿瘤治疗手段并不敏感，所以预后不佳。所以早期发现，尽早做病理检查，尽早局部广泛切除及淋巴结清扫是恢复的关键。3.蒙医生：楼主提供的大汗腺癌病例发病过程及皮肤表现都很典型，谢谢分享。大汗腺癌恶性程度高，生存率不佳，该患者晚期广泛转移，行手术治疗加放化疗等综合治疗。还可以适当运用中医治疗减轻放化疗毒副作用，改善生存质量。4.苏医生：大汗腺癌非常罕见，位于腹部的大汗腺癌更少之又少，恶性程度如此高，容易全身多发转移，故早发现早治疗是关键，术后定期随访和辅助化疗可能效果会好点。5.林医生：该患者腹部包块增大迅速，其发现转移时间也很快，所以对中老年人皮肤的小肿物应引起足够重视，宜早手术切除行组织病理检查，以便确定性质达到早期诊疗目的。请问该患者对其转移是如何监测的？曾有病例报道癌胚抗原的动态变化对大汗腺癌表现出一定的敏感性，可能与大汗腺癌细胞表达低分子量的细胞角质蛋白、癌胚抗原等有关，但其临床参考价值有待验证。

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