病例50结果与讨论nbsp腹盆腔内

影像表现；增强CT示腹膜、肠系膜区多发结节灶，较大者约2.9*52.5px,各病灶边界清晰，无融合征象。增强扫描各病灶明显且较均匀强化（平扫、动脉期、门脉期、平衡期CT值分别为40、68、89、63HU）。子宫前壁及左后壁宫角区可见结节影，突出于子宫轮廓外，边界清，平扫密度与子宫肌层一致，增强后呈均匀强化，强化程度与子宫肌层近似。

术中所见：双侧宫骶韧带多枚紫蓝色结节，乙状结肠、后腹膜表面多发蓝紫色肿物及结节,较大者约4*3*3cm。子宫前壁及子宫左后壁宫角处两枚结节，较大者约2*1*1cm。

病理诊断：送检后腹膜表面肿物及肠管赘生物均为脾组织（如图1、2），结合病史，符合脾组织植入。（子宫肌瘤）2枚，均为平滑肌瘤（如图3）。

图1

图2

图3

讨论：

脾组织植入是一种异位自体脾组织的种植,通常发生在脾外伤、脾破裂后行脾切除的患者。在此过程中组织碎片播散于腹腔，继而生长为脾组织结节，常为多发性，数量可以从数个到数百个或更多，结节形状常不规则，小者仅米粒大小，大者直径可达数厘米，植入位置依次为小肠浆膜、大网膜、壁层腹膜、结肠表面和横隔等，也可发生于肝内，偶见于胸腔心包及皮下组织等，植入脾组织与正常脾基本相同，但无脾门，多有完整的包膜，组织结构以红髓为主，白髓发育欠佳，血窦结构不正常，或见含铁血黄素。Gruen等做出的流行性统计，在脾破裂、脾切除的患者中,发生脾植入的可能性可能高达67%，但是由于脾组织植入多数情况下是偶然发现，因此，确切的统计学概率尚不清楚。尚有学者认为，所有的脾破裂、脾切除时,脾髓都可能种植在潜在的腔隙内。脾静脉栓子、脾髓血行播散也可能是脾种植的另一种方式。临床上,脾组织植入的患者大多无任何症状,偶尔可有腹部疼痛,也有植入的脾组织位于特殊部位引起临床症状的报道,如肠道脾植入引起的消化道出血。

影像特点：

对于脾组织植入的影像学表现目前报道甚少，较典型的影像学表现可总结如下：CT平扫表现为结节样等或稍低密度影，增强扫描时病变多呈明显强化。有文献报道称，CT动态增强时，部分病变在早期从外围开始的向心性强化,在延迟期肿块呈均匀略低密度,这种强化方式，可能是由于特征性血供所致,即多个小动脉穿过病变包膜，然而这种强化方式对本病的诊断意义及价值目前还有待商榷。MRI表现：病变多表现为长T1长T2信号影（与肝脏相比），多数信号较均匀，病灶境界清楚，有完整的包膜，少有融合。与正常脾脏一样,注射Gd-DTPA以后,植入的脾组织在动脉期呈明显的异常对比增强,门脉期和延迟期均匀强化。注射肝脾特异性对比剂“超顺磁氧化铁(SPIO)后”,由于肝脏和脾脏的网状内皮细胞对对比剂的吞噬,肝脏和脾脏都在T2WI上表现为低信号,而病变组织和正常的脾脏一样,在T2WI上也呈明显的低信号,但与肝脏相比,信号强度仍偏高。

总结文献报道，脾组织植入的典型影像表现可总结如下：多发类圆形结节影，界限清晰，包膜完整，无融合倾向；CT平扫多为等或稍低密度，MRI表现为长T1长T2信号影，密度或信号多均匀；增强扫描强化程度与正常脾脏组织相同。

本例病变增强CT显示腹膜、肠系膜区多发大小不一结节灶，增强后各病灶明显强化，强化程度较均匀，且彼此强化程度较为一致。患者于20年前因外伤接受脾脏切除手术，考虑可能在此过程中，部分脾脏组织脱落并种植于腹腔，或因脾静脉栓子或脾髓在手术操作过程受挤压入血，随血流播散到他处继续生长。然而笔者认为，如为后一种情况，脾组织应多经门静脉进入肝脏，而本病例中并未出现此种情况，所以笔者更倾向于第一种可能。

鉴别诊断：

（1）副脾：指脾脏外单个或多个球形脾，副脾体积小，直径一般不超过px，其组织结构与正常脾脏相同。副脾通常位于脾门，也可位于胃脾韧带或胰尾处，偶可埋藏于腹膜后脂肪组织甚至于阴囊处，后者可被误诊为睾丸肿瘤。有论著指出，副脾可以多发，但一般情况下不超过6个。无脾脏外伤、切除的正常人副脾发生率可为10%-31%。

（2）腹腔肿大淋巴结：对于腹腔内多发结节或肿块首先须与腹腔肿大淋巴结鉴别。对于腹腔肿大淋巴结患者，多数可以追溯其相关的病史，如肿瘤、炎症或自身免疫性疾病等。肿大淋巴结多沿血管分布，部分可出现融合趋势，增强后孤立性肿大淋巴结多为轻中度强化，淋巴结转移者由于中央多出现坏死囊变，而出现环状强化。

（3）腹腔淋巴瘤：腹部淋巴瘤的瘤体在CT平扫上多呈中等密度，平扫CT值多为40-50HU。MRI平扫表现为长T1长T2信号为主。增强后病变呈轻至中度较均匀强化。腹腔及腹膜后淋巴结增大是腹部淋巴瘤患者最常见的影像学表现，其淋巴结通常呈类圆形或椭圆形增大，部分融合成不规则肿块，少数病灶内可出现坏死。增大的淋巴结主要分布于小网膜（包括肝门）、脾门、大网膜（含胃结肠韧带）、肠系膜、胰周、肠系膜根部及腹主动脉周围等。肠系膜淋巴结和腹膜后淋巴结增大融合包绕肠系膜和腹腔干形成“三明治征”或“夹心饼征”该征象具有一定的特异性。

（4）腹膜转移瘤：见于胃癌、结直肠癌以及卵巢癌等，可以表现为腹腔内多发结节，腹膜不规则增厚是其直接征象，另可见腹膜条带状及块状改变，常伴腹水形成。增强扫描腹腔内结节亦多与原发灶强化方式一致。本病例子宫占位性病变，需鉴别腹腔多发结节是否为转移。子宫结节影像学提示子宫平滑肌瘤，子宫平滑肌瘤罕见转移，本平台病例23曾报道一例肺转移性平滑肌瘤。未见腹腔内种植转移报道。

综上所述，脾组织异位植入是一种较为罕见的病理过程，目前对于影像诊断方面的总结及报道寥寥可数。对于有脾脏外伤、手术切除的患者，于腹腔、盆腔、肝内及其他部位出现多发实性结节灶，增强扫描强化方式近似脾脏组织时，应考虑到脾组织异位植入的可能性大。影像学检查可作为本病的一种提示检查手段，而为了避免不必要的治疗操作，组织学检查仍是本病确诊的金标准。