专家说腹膜后纤维化影像学研究的检查
2016-12-2 来源：本站原创 浏览次数：次作者：罗成华
排泄性尿路造影
腹膜后纤维化所致的泌尿道改变比较普遍，在CT出现前，其诊断常基于排泄性尿路造影。
透视可显示腰肌边缘模糊不清，虽然这种表现并非存在于所有病例。腹膜后纤维化尿路造影典型的三联征包括：造影剂排泄延迟伴单侧（20％）或双侧（68％肾积水，输尿管中1/3向内移位，L4－5水平输尿管外压性改变逐渐变细狭窄。
输尿管向内侧移位曾一度被认为是腹膜后纤维化的特征性改变，然而这并非发现于所有病人。进一步观察还显示，近20％正常人输尿管亦出现同样的向内侧偏移，有人比较21例腹膜后纤维化及60例无腹膜后纤维化病人的输尿管位置，未发现显著差异。
有趣的是，在腹膜后纤维化病人中，尽管临床上肾功能衰竭严重，但输尿管梗阻却很轻，提示腹膜后纤维化者输尿管梗阻与输尿管正常蠕动受累有关，而非机械梗阻。组织学检查亦显示腹膜后纤维化时输尿管表现为水肿及炎症，纤维化罕见，这一发现支持上述观点。
逆行肾盂造影
逆行肾盂造影用于肾功能严重受损，而又禁忌进行血管内造影时的腹膜后纤维化病人的诊断，或进一步明确已确诊病例的病变程度。
通常情况下，腹膜后纤维化时逆行肾盂造影与排泄性尿路造影的表现相同，前者尚能发现输尿管呈僵硬状态。有趣的是，尽管有腹膜后广泛纤维化，但细导管常可逆行通过输尿管，肾盂及输尿管扩张与输尿管逆行无梗阻的矛盾是本病的诊断依据。
淋巴管造影
淋巴管造影在诊断腹膜后纤维化时，为排泄性尿路造影的补充措施。由于腹膜后淋巴管结构精细，较输尿管更易受腹膜后纤维化所压迫，因此淋巴管梗阻应发生在输尿管及腹膜后主要血管受压梗阻之前，在泌尿道改变明显之前即可在淋巴管造影片上发现腹膜后纤维化。
亦有报道显示，极少数腹膜后广泛纤维化及输尿管严重受压之病人，淋巴管造影可无异常。
腹膜后纤维化淋巴管造影的表现包括：造影剂通过髂动脉旁或主动脉旁淋巴管时间延长，L3－4水平淋巴回流受阻致第四腰锥平面以上淋巴管不显影，侧方淋巴充盈，返流致异位淋巴管显影。在肠系膜及主动脉旁淋巴结中出现小的异常充盈缺损。淋巴管造影片上无淋巴结转移可排除恶性肿瘤诊断。
CT扫描
当前CT扫描已取代其它影像学检查，成为腹膜后纤维化病人诊断及随访的首选方法。不仅可显示泌尿道以外肿物发展程度，同时可显示泌尿道受累前的腹膜后病变。
腹膜后纤维化CT扫描表现为主动脉旁不同厚度软组织肿块，在肾门及骶岬间围绕主动脉及下腔静脉，可向侧方蔓延包绕输尿管导致不同程度肾积水。肿块一般不引起主动脉向前移位。肿块与邻近腰肌间脂肪层消失。少数情况下，肿块可极不对称，位置异常，使诊断困难。有30％病人CT尚不能发现肿块，这些病人在剖腹探查时常见纤维化及炎症局限在盆腔。
CT平片上腹膜后纤维化与肌组织密度相等，随病程发展而呈现不同程度的增强。在早期活动性血管期，CT片增强显著，而后期无血管期增强小。早晚期CT增强扫描差别可作为在治疗过程中判断进展或缓解的随访手段。
腹膜后纤维化CT片上首先应与如下疾病鉴别：腹膜后血肿、原发性腹膜后肉瘤及腹膜后转移瘤。另外，至少有一例报道腹膜后淀粉样变性与腹膜后纤维化表现一致，需进行鉴别。
在鉴别诊断中腹膜后结构的形态学改变具有一定意义，大多数腹膜后肿瘤使输尿管向外侧移位，而腹膜后纤维化使其向内移位。虽少数情况下腹膜后纤维化可使主动脉向前移位，但主动脉移位明显者常提示为恶性肿瘤。腹膜后纤维化另一不同于腹膜后肿瘤者为其不产生局部骨质破坏。CT值及增强差异用于区别腹膜后纤维化与恶性肿瘤价值不大。
一些转移癌，尤其是那些与结缔组织增生有关者，如恶性腹膜后纤维化，CT扫描与纤维组织表现一致，无法与特发性腹膜后纤维化鉴别。
超声
超声已作为腹膜后纤维化诊断及随访的非侵入性方法，而广泛应用。腹膜后纤维化超声检查显示为一较大的、轮廓清晰的、边界光滑的腹膜后肿块，中心在骶岬上，环形包绕主动脉及下腔静脉，向两侧蔓延累及输尿管，与邻近组织的间面消失。肿块组织均匀，常呈现低回声。可有不同程度肾积水及输尿管积水。
有人企图用多普勒超声鉴别恶性及非恶性腹膜后纤维化，但似乎缺乏可资鉴别的特征。彩色多普勒超声在确定腹膜后管状结构方面有价值。
MR显像
MRI的多轴显像能力，不需用碘造影剂及可较好地显示血管等优势，使其成为腹膜后纤维化有前途的检查方法。
腹膜后纤维化的信号强度与T1、T2弛豫时间邻近腰肌及脂肪组织不同，故MRI可较好地显示其形态及范围。腹膜后纤维化在T1加权上呈低密度信号，T2加权根据病程不同而呈不同信号强度。
早期活动性炎症期，由于腹膜后纤维化内局部毛细血管上皮连接间有孔，组织内液体含量高，在T2加权上呈高信号强度。在后期纤维化期，无血管、无细胞、组织含液量低，T2加权上呈特征性低信号强度。同样，早期经类固醇治疗使组织水肿减轻时，可在T2加权上表现出低信号强度，因而MR显像尚可用以评价治疗反应。
许多肿瘤，尤其是淋巴瘤T2加权上具高信号强度，腹膜后纤维化早期炎症期难以与肿瘤鉴别。一些作者试图用MRI鉴别恶性与非恶性腹膜后纤维化，虽两者形态一致，但T2加权上信号强度不均匀者提示为恶性腹膜后纤维化，即使如此，其敏感性仍不足以确诊，组织学活检才是诊断恶性病变唯一肯定的方法。
核医学
在腹膜后纤维化的诊断及随访中，核医学检查的价值不确定。有报道腹膜后纤维化吸收放射性元素镓（Ga）。其浓集镓的机制不清楚，一种解释为炎症区淋巴细胞结合Ga67，因而吸收Ga反应疾病炎症早期。有一例报道述在类固醇激素治疗后其摄Ga67下降，提示核医学检查可用以监测腹膜后纤维化的治疗反应。
核医学检查另一颇具价值的应用可能是鉴别恶性与非恶性腹膜后纤维化。在研究2－脱氧－2－（F－18）氟－D－葡萄糖（F－18DG）正电子发射断层显像（PET）中，Kubota等观察到腹膜后纤维化呈现F－18DG低摄取，而恶性淋巴瘤呈现高摄取，术后疤痕组织纤维化亦呈现低摄取。
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